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北京师范大学科技成果转化申请表(双面打印,一式两份)编号:成果名称□申请中□已授权成果编号法律状态□未登记□已登记□申请号口登记号口授权号□其他____________口自行转化口所有权转让口许可使用(口独占口排他口普通)拟转化方式口合作转化口作价投资口其他方式(请说明)_________________□专利□计算机软件著作校外共同权利口无成果类型权口其他__________人情况□有(请注明)_______________学部院系(包联系电话例心理学部(认成果团队负责人含实体性科研知国重实验室)E-mail平台)学部院系(包联系电话联系人含实体性科研E-mail平台)口否口是口否口是是否存在法律纠是否有成果依纷(选“是”请填写附表1)托项目(选“是”请填写附表2)是否已实施应用口否口是是否有意向受口否口是(选“是”请填写附表3)让方(选“是”请填写附表4)成果介绍(500字以内)(拟定成果转化协议或转化实施方案,请填写附表5)确认本项成果相关信息属实,且不涉及国家秘密本项成果转化处置申请对我校已签署的合同不会带来任何法律纠纷,对本研究团队以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响全体成果完成人同意申请全体成果完成人签字成果完成人意见年月日本项成果转化处置申请不涉及国家秘密,对本单位以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响,同意申请所属实体性科研平台(机构)意见(如有负责人签字此类情况请填写)科研平台(机构)__________________(盖章)年月日本项成果转化处置申请不涉及国家秘密,对本单位以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响,同意申请学部院系意见负责人签字(院系盖章)年月日科研院意见年月日附表1:法律纠纷情况说明请说明法律纠纷权利义务关系项目编号(项目名称须与科研管理系统中的名称相一致)项目名称(例如,国家自然科学基金、科技部重点研发计划等)项目类型项目经费(万元)
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3.列明项目所有结项成果项目编号项目名称实施时间项目金额(万元)受让方实施效果情况意向受让方基本信息法人名称全国组织机构统一社会联络人信用代码/组织机构代(具有决策权)码联络方式.股权结构1股东姓名股份出资情况备注作价投资项目格式填写股东姓名股份出资情况备注学校
1.5%无形资产例如学部院系
1.5%10%北京师大资产经营有限公司团队7%无形资产贡献人1%90%.监事、高级管理人员团队2姓名职务负责工作从业经历.是否与北师大成果完成人有任何形式的关联关系或者合作渊源?未来年内成果完成人是31否有计划加入受让方,成为受让方股东或者董事、监事、高级管理人员的情况?请说明.运营情况(可包括主营业务、行业地位、资金情况、技术实力、已具备特定行业的准入4资质/生产资质情况,可附近年企业年报)1拟定成果转化协议或转化实施方案转化实施方案包含成果应用领域、应用前景、转化方式、预期效益等,一般字以内1000。