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道路危险货物运输经营申请表危货运输1表第1页，共8页受理申请机关专用道路危险货物运输经营申请表说明1•本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经营或者非经营性道路危险货物运输应当向上海市道路运输管理局或上海市浦东新区建设和交通委员会提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）
2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从上海交通网（.）下载打印
3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整____________________申请人基本信息申请人名称（章）（要求填写企业（公司）全称▲统一社会信用代码2_______________________________________________________负责人姓名负责人手机号码经办人姓名经办人手机号码通信地址_____________________________________________________________________邮编」电话2电子邮箱」_______________________申请许可内容（首次申请的填写）:口经营性口非经营性
二、类项□
1.1项□
1.2项□
1.3项□
1.4项□
1.5项□
1.6项□
2.1项□
2.2项□
2.3项□第3类□
4.1项□
4.2项□
4.3项□
5.1项□
5.2项□
6.1项□
6.2项口第8类（强）□第8类（弱）□第9类口剧毒化学品□医疗废物口危险废物口剧毒化学品除外
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒例如“液氯（剧毒）注
1、请在所申请类项前的口中打J；单独按品名申请的，请在品名栏写明
2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》或《道路危险货物运输许可证》经营（运输）范围内标注“剧毒化学品除外二申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营（运输）范围的填写）口经营性口非经营性
1.现从事的道路危险货物运输经营范围
一、类项□
1.1项□
1.2项□
1.3项□
1.4项□
1.5项□
1.6项□
2.1项□
2.2项□
2.3项口第3类□
4.1项□
4.2项□
4.3项□
5.1项□
5.2项□
6.1项□
6.2项口第8类（强）口第8类（弱）口第9类口剧毒化学品口医疗废物口危险废物口剧毒化学品除外
二、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
2.拟申请的道路危险货物运输经营（运输）范围
一、类项□
1.1项□
1.2项□
1.3项□
1.4项□
1.5项□
1.6项□
2.1项□
2.2项□
2.3项口第3类□
4.1项□
4.2项□
4.3项□
5.1项□
5.2项□
6.1项□
6.2项口第8类（强）口第8类（弱）口第9类口剧毒化学品口医疗废物口危险废物口剧毒化学品除外
二、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒例如“液氯（剧毒）危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况拟用罐式车辆是否安装具有是否配备车辆外廓运输的危险货行驶记录功能数车辆核定序车辆技总质量车轴罐体容有效通讯厂牌型号长宽高物中密度最大的卫星定位装号量类型术等级t载质量1数积L工具cm的货物品名及置及智能视频密度kg/n监控装置123456表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况是否安装拟用罐式车具有行驶车辆辆运输的危车罐体是否配备记录功能车辆技序数车辆总质量核定外廓险货物中密厂牌型号容积有效通讯的卫星定轴术量类型t载质量t长宽高度最大的货L工具位装置及等级数cm物品名及密智能视频度kg/m3监控装置2345表格不够，可另附表填写如申请扩大经营运输范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表现有危险货物运输车辆情况是否安装具有拟用罐式车辆车辆外廓是否配备行驶记录功能序道路运厂牌型车辆类车辆技核定载质车轴罐体容积运输的危险货车牌号总质量t长宽高有效通讯的卫星定位装号输证号号型术等级量t数L物中密度最大cm工具置及智能视频的货物品名及监控装置密度kg/m3123456表格不够，可另附表填写设备情况现场核查情况配备情况所有权此栏由运管机构填写1环境保护设备2消防设备12安全防护设备34“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址自有口，租借口:期限_______________________停车场地面积所有权剧毒化学品专用拟投入其它合计爆炸品专用车辆罐式专用车辆车辆车辆数量•停车场地的GPS经纬••度._____________________________;______________________________拟聘用从业人员情况冈位取得相应驾驶从业资格从业资格证UL|序号姓名性别年龄（工种）证时间证号类型123456789101112131415161718192021222324252627282930表格不够，可另附表填写注非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间，，栏申请材料核对表请在所提供的申请材料前口内用“填注□
1.《道路危险货物运输经营申请表》（本表）□
2.委托人（法定代表人）、被委托人（经办人）的身份证明□
3.《营业执照》或《事业单位法人证书》□
4.《道路运输经营许可证》正、副本或《道路危险货物运输许可证》、单位基本情况证明（市安监部门批准设立的生产、使用、储存危险化学品的企业，申请非经营性的，须提供市安监部门颁发的危险化学品生产、使用等证明；或者有特殊需求的科研、军工等企事业单位，须提供能证明科研、军工等企事也单位性质或者业务范围的有关材料）□
5.《机动车行驶证》（备注已购置专用车辆、设备的，须提交）□
6.《道路运输车辆综合性能检验报告单》或《机动车安全技术检验报告》（备注已购置专用车辆、设备的，须提交；检测日期为2020年12月31日（含）之前的，提交《道路运输车辆综合性能检验报告单》；检测日期为2021年1月1日之后的，提交《机动车安全技术检验报告》）□
7.《上海市道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查报告》（备注已购置的，柴油、汽油为单一燃料且总质量＞3500kg的新车，须提供）□
8.罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告等材料（备注已购置专用车辆、设备的，涉及罐式专用车辆的须提交；材料包括罐体检测报告、运输介质为汽油的槽罐车的油气回收装置检验报告、交通部规定的装运17种货物须加装紧急切断阀的装置检验报告）□
9.《危险货物道路运输拟投入车辆、设备承诺书》（备注未购置专用车辆、设备的，须提交）□
10.卫星定位装置及智能视频监控装置安装服务合同□
11.《道路危险货运从业人员从业资格证》（备注已聘用从业人员的，须提交）□
12.《机动车驾驶证》（备注已聘用驾驶员的，须提交）□
13.《拟聘用危险货物运输从业人员承诺书》（备注拟聘用驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的,须提交）□
14.通讯工具配备情况书□
15.主要负责人、专职安全生产管理人员证书口
16.停车场地土地使用证口
17.停车场地租借合同口
18.停车场地平面图口
19.停车场地照片口
20.停车场地消防合格证明□
21.《相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单》口
22.企业章程文本
23.安全生产管理制度□
（1）企业主要负责人、安全管理部门负责人、专职安全管理人员安全生产责任制度□
（2）从业人员安全生产责任制度□
（3）安全生产监督检查制度危货运输1表第7页，共8页□
（4）安全生产教育培训制度□
（5）从业人员、专用车辆、设备及停车场地安全管理制度
（6）应急救援预案制度□1）交通事故应急救援预案制度□2）自然灾害应急救援预案制度□3）公共卫生应急救援预案制度□4）其他突发公共事件应急救援预案制度以上各应急救援预案应包括报告程序、应急指挥、应急车辆和设备的储备以及处置措施□
（7）安全生产作业规程□
（8）安全生产考核与奖惩制度□
（9）安全事故报告、统计与处理制度□
（10）动态监控管理相关制度□1）系统平台的建设、维护及管理制度□2）车载终端安装、使用及维护制度□3）监控人员岗位职责及管理制度□4）交通违法动态信息处理和统计分析制度□5）其他需要建立的制度只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠，申请的专用车辆均是自有专用车辆，无“挂靠”车辆我知悉如此表中有故意填写的虚假信息或专用车辆用于“挂靠”经营，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定负责人签名」日期负责人职位」______________________________危货运输1表第8页，共8页授权委托书委托人姓名_____________________身份证明类别身份证明号码联系地址_______________________________________________________联系电话邮编注委托人指法定代表人或企业负责人受委托人姓名___________________身份证明类别身份证明号码联系地址___________________________________________________联系电话由B编现委托作为代理人，办理（申请企业名Q关于申请（申请事项名称）的事宜，并对其所提交申请材料的准确性、真实性负法律责任委托期限为:年—月日至年—月—日委托权限如下申请企业（公章）委托人（签字）委托日期年月日注.本委托书应完整填写，不得缺项；
1.经办人为法定代表人本人的，不用提交本委托书，但应提交身份证明复印件；
2.法定代表人委托他人办理的，须提交本委托书原件，及委托人、受委托人身份证明复印3件；.设立分公司的，委托人为分公司负责人4。
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