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医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标(否决指标)评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注
1.
2.已达标;违反《医疗机构管理
3.“非执业卫技人员从事诊疗护理活动”
1.届时请有医师资格人员条例》、《中华人民共存在以下问题签名出具报告;依法执业和国药品管理法》、《中
(1)特技科心电图室回增梅、脑电图2022年6月医务处
2.适时调整急救中心出诊华人民共和国献血法》室江峰无执业资格医生等法律法规
(2)急救中心有非执业医师单独出诊现象出院病人综合满意度在2022年继续开展测评调行风建设已达标;(出院病人综合满意度95%摆布)2022年10月纪检监察审计处85%查,每季度1次评审期内有定性为安无定性为彻底或者主要责任的一级医疗事医疗安全加强医疗安全工作2022年全年医务处护理部全或者主要责任的故(2022年有1起一级次要责职能科室每季度汇总医疗差符合要求医务处错事故发生情况向临床反馈,并向院长作出分析押告医院每半年书面向卫生局报符合要求医务处告1加
1、处理普通争议W1周医务处各科室主处理时间实际不可能完成6月份重大争议月根据要求重新整理台账医务处各科室任医疗事故争议处处理程序符合要求理已定性的医疗事故,对责医务处、院办、人责任人员尚未处理补处理文件5月份医务处件人吊々卜理时间<1H力济源部设医疗服务质量监控组织和调整人员4月份医务处、院办医务处、院办专(兼)监控人员有各质控组织,但人员需调整专门投诉接待室,实时录相符合要求和录音医疗事故预防制度和处理预有医疗差错事故防案范措施全员性医疗安全培训符合要求定期召开医疗安全会议医每季度医疗安全会议台院每季一次,科室每月一次,临床科室按要求召开会5月份医务处账分析研究不安全因素,提出医院层面符合要求,但科室医议并做好台账统一医整改疗安全会议内容与要求有差距疗安全会议记录本各项医疗制度落实,职能科每季不同层面医疗质量符合要求室每季度检查汇总一次检杏台帐
1、医疗事故发生赔款台账整理
2、医疗评价⑴医疗投诉中涉及质量投诉06年至10年,未鉴定过但发生赔款的医疗安全效果评比例医务处、财务管理我院医疗事故?起我院实际纠纷台账重新整理,尽6月份⑵医疗纠纷结案占投诉的比中心价例赔款?总共需扣分?量减少扣分
(3)医疗赔偿占业务收入比例现在情况及存在的整改完成评审项目评审内容及要求整改措施及建议整改责任部门整改责任人备注主要差距时间医疗统计报表及时、完整、规范,已达标医疗统计与病每半年有统计分析________________案管理病案采集及时、整理规范、保管完好、已达标检索方便符合《浙江省医疗机构图书馆工作规范》或者建立相应制度,图书资源利已达标需要查询评分细则6月信息处图书馆(室)管用率高理提供电子阅览和检索服务已达标组织机构和制制定医院信息化建设规划及医院网络已达标度建设和计宜机使用管理制博住院系统(医嘱、出院、入院、病区已达标药房)库房管理系统(药品、总务、医疗设单机版,正在已达标备、干材)改讲临床检查管理系统已达标医学影像系统(影像、内镜、超声、单机版,正在已达标病理)改进医技管理系统(手术、麻醉、用血)已达标急诊4月15日前\住院试点4月20日前.医生、护士工作站(门诊、住院)未达标信息处门诊医牛T作站6月份搬讦楔布电子院务管理系统(院长辅助决策分已达标析、成木核免、病等统计病人咨询服务(网站、触摸屏)已达标医院使用信息系统情况简介已达标医院信息系统有省级以上部门件鉴定已达标证书医院信息系统故障处理的应急预案和已达标措施医院信息系统故障处理的应急预案和已达标措施卸职亚道德与优质服务分25整改责任部评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议备注整改完成时间门整改责任人
1.有专(兼)职的负责行风建无专(兼)职的负责行风建设宣传报导教育内容、形设宣传报导的人员的人员,无宣传计划,无集中教育覆盖制定行风建设宣传报导的6月党办院办式
2.有宣传计划,教育内容丰面台帐资料人员领导小组,制定宣传计富,形式多样化,保证时间落实划,采集整理集中教育覆盖3集中教育覆盖面290$面台帐资料
1.公示主要医疗项目收费价需时常更新价格信息格和常用药品价格公示内容还可增加医院学办公室门诊
2.设立咨询、预约、方便门诊,
1、已公示,大厅配有触摸屏查询电脑科介绍及专家介绍服务理念、便门诊、病房有适量公用电话
2、设有咨询服务台、预约挂号服务处、9月部信息处民措施新门诊楼搬迁使用时仍需
3.方便群众就医,便民措施公方便门诊,门诊、病房有适量公用电话设置到位后勤中心开透明,接受监督;门诊有轮椅、
3、门诊便民措施公开透明;门诊有轮新门诊楼厕所设计应有残残疾人通道等设施;对持老年讦椅、残疾人厕所坑位等设施;对持老年者优弁照应膈络证者优先照应服务疾人专用坑位新门诊楼改造使用后适当增加服务设施,可改善就诊
1.提供适宜候诊场所,有专人就诊环境及候诊场所欠适宜;环境管理
2.提高门诊工作质量与效率,通过错时开窗,目前基本消除了长队现购置自助挂号机等设施,继办公室门诊简化门诊流消除排长队象,偶有高峰时段个别短时的小长队续加大对窗口服务的调控,9月部后勤中心程
3.候诊秩序井然目前因候诊区域小,候诊秩序欠井然以彻底杜绝长队信息处
4.设门诊各科分布示意图、导设有门诊各科分布示意图、导医台、专搬入新门诊楼时启用信息医台、专家门诊介绍栏,设分层家门诊介绍栏,设有分层(点)收费化排队呼叫系统,优化流(点)收费程,改善候诊环境新门诊楼启用时设计有分层收费及导医分诊台,统一规范门诊标识和专家门诊介绍栏检查报告时检验科普通检查项目检验科检验科、放射科、病理科、B超、继续严格执行限时服务9月间放射科心电图等医技检查目前基本达到报告承诺,门诊搬迁时适时修订病理科时限要求,并有服务时限承诺制度承诺制度,统一格式制作上急诊W30分钟;平诊、病房W2小时墙特殊检查24-48小时内(细菌培养、染色体检查外)放射科急诊片《30分钟;平诊W2小时特殊检查项目W24小时病理科冰冻W30分钟活检《72小时大标本(免疫组化)W7天制订信访工作制度,建立责任制有信访工作制度和责任制,投诉、信访信访接待投诉、信访做到件件有着落、事整理台帐资料9月党办院办做到件件有着落、事事有结果,重要投事有结果,重要投诉信件有领导诉信件有领导阅示意见一般信访处理阅示意见普通信访处理每起W一周,特殊处理《半月每起《一周,特殊处理W半月礼聘社会监督员,每年1-2次监完成整改措施,安排时间开纪检监察审社会监督督评议活动有礼聘社会监督员,去年进行1次监督6月展计处针对存在问题提出整改措施评议活动,无整改措施今年没开展,
1.出院病人对医院综合满意党办、纪检监综合满意度度达290%基本达到标准安排时间检查一次6月察审计处、护
2.平时考核出院病人满意度285%理
(六)临床医疗质量与工作效率指标分20评审项目评审内容及要求现在情况及存在主要差距整改措施及建议整改完成时间责任责任部门备注整改责任人90-105%我院98%,符合08版医院管理评价病床使用率指南要求为85-93%,我院超标W16天我院
12.46天,符合要求08版医院管理评价平均住院日指南要求为W15天,也符合要求我院
96.3%,符合要求290%入院病人3日确诊率295%符合入、出院诊断符合率手术先后诊断符合295%符合率295%符合临床与病理诊断符合率我院为62%,不符合6月份285%医务科、信息处危重病人抢救成功医生填写方法有问题,需08版医院管理评价率重新强调危重病人抢救成指南要求为280%,功的定义重新统计我院差距大22例尸检率不符合要求尽量动员各临床科室各科主任单病种纳入医院、科5月份室质量管理,有措按照09年医疗质量持续改进要加强单病种院科二级质量医务科及相关临床科单病种质控施,有资料求,单病种质控有差距,院科二监控体系,建立管理制度、室(内2科、内3科、级质控尚未全部开展措施并督查内4科、外5科、)
(七)服务与任务分20评审项目评审内容及要求现在情况及存在差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注医院服务辐射能力木市地区外病人二未达到9月前院部院部医疗服务20%扩大宣传,吸引病人完成支农任务符合要求健康教育
1、有专门的防保管理组织,监控教育符合要求有专人负责预防保健和社区
2、医院设固定的健康教育栏医疗服务职工保健符合要求传染病和突发公共卫生报告制度符合要求按二类评审指标要求指导下级医院业符合要求务工作业务指导与进修来进修医院数目不够三级按二类评审指标要求接受进修任务目前仅中医骨伤联合4医院一补进修台账市妇力保6月份医务处家健院来院进修
(八)教学管理分20评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注建议舟山医院为全教学任务承担高等院校本科及临床教缺全科医学教育市全科教育培训基6月份科教处请领导协调学任务及全科医学教育地师资队伍能达标教学设施三甲医院有电化教室无6月份病人维权意识增强,学生操作完成临床教学实施各种操作完成率达标定期抽查6月份科教处率难以达标
(九)科研管理分50现在情况及存在的评审项目评审内容及要求整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注主要差距科研经费投入占医院总收入的建议请财务把实验室配置的仪器设科研管理不足6月份现以上备列入科研经费支出科教处财务管理中心国家级重点项目21项国家普通项目或者省部重科研立项基本达到点项目23项省部级普通项目28项国家级进步二等奖以上无无法达到或者省部级进步一等奖1项国家级进步三等奖以上或者无今年申报一项,难度较大科教处科研成果省部级进步二等奖3项省部级进步三等奖以上达到或者厅市级进步二等奖5项无今年申报一项,难度较大科教处省部级二等奖1项(二类指标)无无法达到重点学科、省级重点学科无无法达到重点实验室
(十)继续教育与“三基”培训分20现在情况及存在的整改措施及建评审项目评审内容及要求整改完成时间整改责任部门整改责任人备注主要落距议住院医师规范注参照卫生部2022-11标准按卫生部要求培训规范轮转6月份医务处/科教处化培训住院医师轮转不规范近五年内在职人员继续
1.国内论文数ISSN、国内论文数及按卫生厅继续教育
一、能达标教育二类学分要求被引用次数,SCI收录论文数承担继续教育评审期内承担一类学分
2.获得国家、省级科研基金数国家级少二项任务继教项目
3.承担高等医学教育三甲215项,其中国家
4.研究开辟适宜技术
5.要有国家药理基地级5项,省级10项
6.承担省级或者国家级临床专科技术院级业务学习每季一工作业务学习次;科级业务学习每月一能达标
7.承担医学博士或者博士后教育次
8.承担同级医院高层次卫生技专业技术考核每年不少专业技术人员能达标于一次考核住院医师“三基”考试能达标每年不少于一次
二、临床组分460
(一)急诊管理分30评审项目评审内容及要求整改措施及建议责任科室整改责任人备注现在情况及存在的主要差距整改完成时间设置监护室)核定床的1%观察室设置挂号室,分诊室,接诊室,急诊楼改造后完成床位)核定床的2%基建处、抢救室,监护室、观察室,治科室设置9月份疗室,手术室,药房、化验室、急诊科收瞽室
1.必设内、外、儿科缺儿科,增设儿科,加二级分科如神经内科、医务处、急诊分科6月份2二级专科分科急诊22个二级分科不够急诊心血管急诊、骨科急诊等人力资源部心建立首诊负责制、留观病历书实际操作每一个急诊医生每一个对所有需要观察大于24小时或彳需急诊科、医务15月写制度等月只写2份留观病历要住院但没有床位的病人一处非固定人员轮转时间不少于个别的还有不到半年所有拟升副高的主治医必须到急诊4月医务处半年轮转半年急诊制度管理固定人员按核定床位数的设符合要求设置,其中副主任医师以上不少于1/3进修生及低年资住院医不得符合要求单独出急诊值班接诊时间W5分钟,各部门密切配合,急救药品质量完好,应急能力符合要求补充完善绿色通道制度4月医务处绿色通道畅通,有具体措施、方法、范困质量持续改进检查,被抽查急救常规、抢救方案齐全;医急诊水平医生抢救处理原则掌握欠加强科室业务学习,一周一小讲课,6月急诊科务人员熟练操作设备佳0一月一大讲课同时派出轮转、进修对所有需要观察大于24小时或者需留观病历按卫生部书写要求书写基本符合要求,但数量不够要住院但没有床位的病人一律也留观6月急诊科病历设备物资采购设备配备呼吸机不得少于监目前急诊科监护床位4张,呼吸抢救设备如增加床位,则需再配备呼吸机中心、急诊科、护床位数的50%机2台符合要求,但如急诊改造医务处后增加监护床位,呼吸机需增加急诊ICU、急诊放射、急诊病基建处、医务科室部门目前均没有急诊楼改造后设立9月按09年急诊房、处质控检查标准保卫处、人力24小时安保设置没有需要增加安保人员急诊24小时固定9月资源部、设备09年急诊质一人;在重点部位安装监视系统采购中心控检查标准暂时起搏器「2台抢救设备没有购买一台起搏器6月设备采购中心09年急诊质控检查标准急诊质控重点病种(创伤、急性心梗、心建立制度重点病种的急诊服务流重点病种的流程和规范各种衰、脑卒中等)的流程和规范,程和规范(创伤、急性心梗、心衰、加强急诊管理台帐齐全记录完整各种台帐不齐全(台帐全但分类脑卒中等)急诊科、相关09年急诊质和落实核心制有些混乱(分的更加细)),记完善台帐6月学科控检查标准录完善(没有危重病人讨论)度医院在评审期内发生下列事件之一
1、因管理原因直接造成重
1、2已达标加强医院管理,防止重大事重大事件2022年全年各科室大事件无因管理原因造成重大事件或者重大件及重大安全事故
2、重大事件造成后果隐瞒不报外出参加培训或者在舟山急诊医学75%有上岗证目前惟独30%会成立后办学习班急诊医务人员09年急诊质6月急诊科医务处专业培训控检查标准留观病历和急诊住院病历留观病历不合格、急诊住院病历制作合适的留观病历书写格式,等待急诊病房的成立惟独去年的3个月09年急诊质急诊医疗文书6月急诊科医务处控检查标准
(二)门诊管理分20整改完成时整改责任部评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议备注间门整改责任人设糖尿病、老年病、高血压、心己开展有糖尿病、高血压、心理咨询专理咨询门诊;传染病门诊设置符合科门诊,老年病门诊目前无人坐诊传落实老年病门诊坐诊人员,适当增门诊部、医务专病、咨询门要求染病门诊设置部份未达到规范要求加糖尿病、高血压、心理咨询门诊2022年6月处、院感处、诊班次规范传染病门诊硬件设置和感染性疾病科人员配备及工作流程等科室
1.门诊应由高年资住院医师以
1.夜门诊及发热门诊有个别高年资住
1.调配人员时严把门诊医生准入院医师以下人员坐诊现象各诊室挂牌上担任,各诊室挂牌出诊关门诊部、医务出诊已落实人员配备
2.各学科每周
2.5天有副高以上医
2.增加血液科、神经外科、口腔科、2022年5月处、相关临床
2.血液科、神经外科、口腔科、痔科、生出诊胸心外科等学科副高以上医生由门诊尚痔科、胸心外科等学科副高以上医学科未达到每周25天.生出门诊力量按卫生部门诊病历书写要求住院病人中部份无门诊病历,部份门诊
1.在住院现症病历质控检查过程病历书写不规范,字迹潦草中增加对住院病历中门诊病历的检查,发现问题要求相关医生整改完门诊部、医务善门诊病历2022年9月处、信息处、
2.加大对门诊现场病历的质控检全体临床学科查和整改力度
3.加快门诊医生工作站的建设以减轻医生书写负担
1.各类申请单书写项目齐全,描写
1.有三次门诊未确诊会诊讨论制度,但
1.加大对门诊医疗文书的质控清晰需修订检查和奖惩整改力度
2.三次门诊未确诊的病人,有相应
2.各类申请单书写缺项现象,描写欠清
2.加快门诊医生工作站的建设,门诊部、医务的会诊讨论制度晰实施门诊信息化以减轻医生书写负门诊质量2022年9月处、信息处、
3.门诊处方合格率>95%o
3.门诊处方个别书写不规范、不合格现担提高文书质量全体临床学科
4.医生工作日志填写规范象
4.医生工作日志个别填写缺项、地加欠详或者编造,学游不洁现象问卷调查门诊个别部门个别人员服务过程中仍有进一步改善门诊就诊环境,简化病人不满意地方,特殊是病人对合理检门诊流程,加强窗口服务规范,加查和合理用药的意见较突出快新门诊楼改造搬迁门诊部及所有门诊服务2022年9月门诊工作相关临床、医技、行政职能科室有首诊负责制度;门诊会诊制度;各服建立和完善门诊管理工作职责及各务窗口限时承诺服务制度需医院层面医院层面修订发文以下制度包项管理制度其中门诊管理的核心修订发文的制度包括括《门诊医疗文书及处方质量管理制度包括岗位责任制度;首诊负《门诊医疗文书及处方质量管理制制度》、《专家门诊和专家特需门责制度;门诊会诊制度;门诊医疗度》、《专家门诊和专家特需门诊准入、诊准入、推出制度》、门诊部、医务2022年6月文书及处方质量管理制度;专家门推出制度》、《各类医疗诊断证明规范《各类医疗诊断证明规范管理制处、院办《浙江省门诊诊和专家特需门诊准入、退出制管理制度》、《门诊质量管理监控体系度》、《门诊质量管理监控体系和管理暂行办度;各服务窗口限时承诺服务制度;和奖惩制度》、《各服务窗口限时承诺奖惩制度》、《各服务窗□限时承法》和《浙江各类医疗诊断证明规范管理制度服务制度》等诺服务制度》等门诊部加强制度省医疗质量等执行落实力度持续改进计划医院应通过多种形式(医院网站、公示专家专科出诊信息无门诊诊疗量z为态公小当日门诊诊疗量,定期显示屏、公示栏等)及时、正确、及均次费用信息公示公示门诊均次费用统计信息活动2022年9月门诊部信息处规范公示各种门诊诊疗信息,方便方案》患者就医门诊质量管理纳入各临床、医技科门诊质量管理未纳入各临床、医技科室将门诊质量管理纳入各临床、医门诊部所有门室目标考核内容,各科室指定专人目标考核内容,部份相关科室(特殊是技科室目标考核内容,要求各临床诊工作相关临负责本科室的门诊质量管理临床学科)未指定专人负责本科室的门科室和医技科室指定专人负责本科床、医技科室室的门诊质量管理诊质量管理门诊大厅有电子触摸屏,医院网站向社进一步完善和规范向社会公开有关会公开有关医疗服务信息医疗服务信息
(一)医院在门诊大厅设置公示栏、电子触摸屏等,并利用医院网门诊部院办信站向社会公开有关医疗服务信息2022年5月息处公开内容主要为医疗机构执业信息;各诊疗科室医师出诊信息;医疗服务价格信息;医疗服务投诉电话;就诊流程信息等
(二)医院门诊设有咨询服务台,门诊设有咨询服务台,配备相应的服务进一步完善便民服务措施院内指配备相应的服务设施设备,能较好设施设备,能较好地提供便民服务院示标识待搬迁时重新布置进一步地提供便民服务院内指示标识应内指示标识清晰、易懂,但年久零乱完善医院对门诊的服务流程、就诊当规范、清晰、易懂医院应当对2022年9月门诊部护理部《浙江省门诊有医院对门诊的服务流程、就诊环境等环境等便民措施定期进行研讨、不门诊的服务流程、就诊环境等便民管理暂行办便民措施定期进行研讨、不断优化并达断优化并达到持续改进机制,规范措施定期进行研讨,不断优化并达法》要求便民到持续改进的记录一季度一次一季度一次记录到持续改进的目标服务内容已实施电话预约挂号无网上预约挂号
1.开设网络平台开展网上预约挂
(三)医院应提供多种形式的挂和自助挂号号服务号方式(窗口挂号、自助挂号、电
2.购置自助挂号设施开展自助挂话预约挂号、网上预约挂号等)号按照公开、公平〃的原则,制订挂号管理制度和流程专家门诊和专家特需门诊预约挂号必须实行实2022年9月门诊部信息处名挂号,医院可根据病人的就诊情况,自行确定预约挂号的比例并公示医院对预约成功却无故失约二次以上的病人,可采取一定的制约措施医院各种挂号方式未与其它营利性单位开设网络平台开展网上预约挂号服或者个人合作无网上预约挂务
(四)公立医院各种挂号方式不得与其它营利性单位或者个人合联系市卫生局办公室出具网站链接作门诊病人的各种信息不得向外证明泄露医院要不断完善网上预约挂2022年9月门诊部信息处号服务流程,并逐步链接到卫生行政部门的门户网站或者其它公益性网站加快推进医院间的信息共享建设,鼓励实施就诊一卡通〃
(五)建立完善医院与社区双向对老年人、残疾人等特殊人群提供相应完善医院与社区双向转诊的制度和转诊的制度和机制,为社区转诊的的优待服务机制,为社区转诊的病人提供有效、病人提供有效、方便的门诊预约就有一家社区医院双向转诊的制度和机制方便的门诊预约就诊、预约检查等2022年6月门诊部医务处诊、预约检查等服务对老年人、服务残疾人等特殊人群提供相应的优待服务
(三)住院病历分80评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注根据09年医疗质量持续改进活动检查反馈医务处加大病历质
1、诊疗措施不合理
2、诊断依据不根据09年医疗质量持续改住院病历质量量督查力度,各临床6月份医务处按病历书写规范书写进活动检查反馈意见充分
3、主治医生查房分析不够深入科室自查并及时整改全面,副主任医师查房分析简单
4、术前讨论记录不规范
5、部份会诊单会长意见过于简单,不符合规范
(四)医疗制度管理分40评审项目评审内容及要求整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注现在情况及存在的主要差距住院医师病历书符合要求写要求住院医3年内书写住院病历60份建立住院病历书写质控二级考核病历书写质量考符合要求制度,科室每月自查一次,医院每核季度考核一次
1.现场考核三级查房符合要求,但内在质量需进一步提落实三级查房考核查房制度
2.术前、术后至少查房一次5月份医务处高制度等
3.科主任每周一次科室查房讨论记录格式标准合用哪一种?09医务处加大对病历病历讨论制度四大讨论制度年质量持续改进检查反馈记录本无的督查,每月检查相6月份医务处具体发言内容,死亡原因分析不充分;关讨论术前讨论记录不规范普通会诊24小时内完成,急会诊09年质量持续改进检查反馈部份医务处加大对会诊会诊制度6月份医务处随叫随到;会诊单目的及会诊结论会诊单会诊意见过于简单,不符合规单的督查,每月检查意见明确范会诊单按规定谈话签字修订重大手术术前谈话签字制度重大手术术前医疗技术伤害预警目前无单独此项制度医疗技术伤害预警告6月份医务处告知制知制
(五)技术水平(临床科室技术标准)分
一、心血管内科140评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注诊治病例例数要求30例以Holter.食道调博我科已经开展
2022.09心内科顽固性心律失常的诊治上设心脏监护室(CCU)CCU要求有监护,没有CCU
2022.09设备科心内科缺监护设备、及配备人员一般急性大面积心肌梗死的抢我科已经开展整理好资料及台账
2022.09心内科专救年开展至少10例以上科有技术力量,缺病员搜集病员开展
2022.09心内科小儿科右心导管检查及造影年开展至少10例以上现在开展良好整理好资料及台账
2022.09心电图室心脏亚极量负荷试验年开展至少10例以上标准的心内电生理检我科已开展
2022.09心内科顽强性心律失常的诊治查至少保证病例10例以上动态血压、腔内压测设CCU没有设CCU,工作能够开展设立CCU准备台账
2022.09医务科、心内科定冠状动脉成形术PTCA、支架术我科已经开展准备PTCA、支架术台账
2022.09心内科重我科已经开展整理好资料及台账
2022.06心内科点左心导管检查及造影年开展至少10例以上专科二尖瓣气囊扩张术可选已开展,年例数<10例努力达到10例以上
2022.06心内科核素心肌显像冠状动脉造影术我科已经开展准备冠脉造影台账
2022.06心内科年开展至少10例以有能力开展,病人来源不足提供相应病人
2022.06心内科小儿科右心导管检查及造影上年开展至少10例以埋藏式永久起搏我科已经开展整理好资料及台账
2022.06心内科上
二、呼吸内科评审项目评审内容及要求整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人现在情况及存在主要差距1肺功能检查L残气测定
2.弥散测定不能测定要购买肺功能仪呼吸科、设备科下呼吸道感染正确诊断和抗菌符合要求药物的合理应用弥漫性肺疾病的鉴别诊断己开展支气管肺癌的诊断及正确内科已开展治疗支气管镜的介入诊治及活检和已开展,但是有差距需要购买电子支气管镜呼吸科、设备科检查睡眠呼吸暂停综合症的诊治已开展,但是有差距需要购买睡眠多导仪检查呼吸科、设备科设呼吸监护室已开展支气管肺泡灌洗术和灌洗液的准备开展6月份细胞学检查各种重症呼吸衰竭的诊治已开展肺栓塞的诊治已开展间质性肺疾病的诊治已开展气道高反应性测定未开展需购买肺功能仪才干做呼吸科、设备科张力性气胸处理已开展支气管动脉插管诊疗技术已开展医院等级评审自查情况及整改计划表二类指标(准入指标)评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注应同时达到下列标准
1、三级甲等2700张核定床位500张,开放760张,床请省卫生厅发文确定医院核定床位数20010年6月办公室
2、床位使用率290%(基数为核审位使用率达标
99.38%(290%)o床位数床位数)三级甲等床位主要专科分已达标大内科、大外科床位相加2医院科数内科248张,外科288张,大内总床位数50%科十大外科/总床位=
70.5%(250%)已达标出院病人平均住在2022年继续进行三级甲等W16天平均住院床日
12.46天2022年全年医务处信息处院床日控制(W16天)已达标及时完成卫生行政部门指令性任及时完成各级卫生行政部门的指令性完成指令性任务务,完成达100%任务,完成率达100%(医务处有流动医院、征兵、招生体检等有台帐)1>床位卫技人员=760760+68=
11.09标准
211.
1、床位卫技人员
11.15以上卫生技术人员配15需补充执业护士
2、床位护理人员
10.6以上(含2022年8月人力资源部备比例
2.床位护理人员=760343+6070人合同制执业护士)=
10.53标准
210.6三级甲等
1、急诊科(A)
2、ICU(A)
3、内科(8A)
4、外科(8A)
5、妇产科(2A)
6、儿科(2A)
7、耳鼻喉科(A)可从此外院区借用人
8、口腔科(A)缺少正高数6名员,但病理科、眼科、主要科室高级卫
9、眼科(A)急诊科
1、ICU1>耳鼻喉科
1、眼耳鼻喉科全院均无正2022年9月人力资源部生技术人员配备
10、影像科(A)科
1、麻醉科
1、病理科1高,短时间内引进人
11、麻醉科(A)才有难度
12、护理部门(A)
13、药剂科(A)14^检验科(A)
15、病理科(A)16功能检查(2B)检查结果填写方法主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B
1、三级甲等卫生技术人员学硕士已达标60名8月份前力争引进硕士以上225名人力资源部位博士:3+1名3名博士(其中博士210名)
1、为高等医学院校教学医院已达标
2、接受进修医院教学及进修三级甲等22个三级和4个二级医科研立项院已达标(国家级1个省部级科研立项(主持人为本单位)三甲国家级1项或者省部级2项科研成果在2022年省政府评奖7个)科研立项与成果2022年8月科教处(主持人为本单位)三甲省部级二科研成果未达标,缺省二等奖以中力争获得二等奖等奖以上1项上1项
1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员(含离•职、退休人员,不含聘用的合同制人员)完成外聘人员在市卫
2、外聘人员持有资格证书、执业证书
1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医生局备案手续,必要外聘卫生技术人人力资源部医务和职称证书师2022年5月时暂不上员管理处
3、外聘人员聘用手续齐全
2、3已达标1_1_1冈O
(1)本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案
(2)本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准II类技术准入除心血管介入已获争取省卫生厅批文批准外,其他如脑血管介入、毓关技术准入许可2022年6月医务处开展需省或者市级以上卫生行政部节置换、高压氧、血透已经申报到门准入许可的项目有许可批文省厅
1、收费项目明码标价在门诊大楼及急诊楼医疗收费
2、住院病人实行一日清单制,并提供
1、
2、3已达标装修时重新布置在2022年9月查询系统服务门诊、急诊、住院大
3、物价部门通报批评或者群众举厅安装查询系统报经主要部门核实二次以上执行药品政策和药品管理重新确定各病区及门
1.药品比例今年一季度急诊药品比例以及相执行药品政策情况及药品质量管理医务处药剂科核药品政策52-53%(市卫生局标准应处罚规定2022年5月
1、药品比例算办49%)
2、药品指标
2、
3、已达标有王偶冒仪生药品核定外科各学科四类手术比例,实行逐月特类与IV类手术手术类别考核,与科室及主任2022年4月出台措施医务处核算办未达标14%(标准220%)奖金挂钩特类及四类手术比例三甲医院220%完成HIS、LIS PACS
1、运行省级卫生行政部门确定的管理性软件系统升级、完成电子信息管理
2、医院信息系统(HIS)必须向卫生
1、2已达标病历工程2022年6月信息处行政部门开放联机接口,可随时进入系统查询
1、按照《医疗事故处理条例》规定,报告医疗事故争议;并有专门的医疗质量监控部门和专(兼)职人员
2、2022年度发生1起一级医疗事医疗安全
2、评审期内没有发生负有主要责任或故负次要责任(省医学会鉴定)者安全责任的二级医疗事故和负有次要或者轻微责任的一级医疗事故医院等级评审自查情况及整改计划表三类指标(评分指标)
一、行政组分270
(一)科室设置与人员配备分30评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成情况责任部门责任人备注
1.床位卫技人员=760(760+68)=
11.
091.床位数卫技人员三级甲等21:
1.27拟分2批招聘卫技人医院人员配备
2.床位数护理人员21:
0.
62.床位护理人员=760员150名,其中护2022年8月人力资源部士70名
3.床位数病房人员21:
0.4(343+60)=
10.
533.床位病房护理人员=760三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备等基本职260-
10.34目标完成职能科室准备文件台帐院办能的相关部门一级临床专科必设急诊科、ICl;内科、外科、妇产科、中医(中西医)科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科(或建立6月底前医务处缺精神卫生科、康复科者心理卫生门诊)、麻醉科康夏科、传(咸)型科、二级临床专科
1.内科必设心血管、呼吸、临床科室消化、血液、肾内专科,三甲另设其他三个以上专科
2.外科必设普外科、心胸外科、神经外内科缺一个专科妇产科在总院建立精神卫生专科6月底前医务处院办科、骨科、泌尿外科,三甲另设其他二个以上无产科专科
3.妇产科应设妇科、产科
4.儿科设二个以上专科三级医院应设置以下医技科室药剂科、检验准备医院文件以及医技科室科、手术室、病理科、输血科、理疗科(可与目标完成5月底院办市卫生局报批文件康复科合设)、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室
1.二级专科配备高级职称
2.医务科按不低于核定床位
0.7人/百床的比例配备工作人员(实际开放大于核定床位的按科室人员配备目标完成实际开放)
3.三甲护士长均需大专需大专以上学历或者副高以上职称营养科三甲24人其他科室人员配营养科缺1人(标准4人)输招用营养科专业人至少配备经专业培训的中级以上人员1名4月底人事备输血科(血库):三甲25人,配副主任医师以血科已达标员1名成立输血科上人员进行输血会诊(可兼职)招聘相关人员人事部份专科无正高人员(见二类重点专科设置与
1.重点专科设置数三甲210个每一个重点指标)6月底前人员配备专科须有20张以上床位
2.须有正高职称人员建立专项资金投入无明确专项资金投入台帐财务
(二)行政管理分25评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成情况责任部门责任人备注补充台帐工会医院各项工作计划完整,应包括医疗质量、医疗职代会审议医院计划台帐医院56月底前安全和行风建设,并经职代会通过年规划及职代会审议台帐编写医院5年规划党办计划管理年度工作计划中目标要明确,各级管理人员应了目标完成,管理人员工作目标未6月底前科教处解目标内容和目标实现方法讲行专【培训组织管理人员进行培训计划实施中,绩效与偏差原因分2022年工作总结内容补计划实施情况,绩效与目标偏差原因分析6月底前院办析不明确充医院应建立下列管理组织并履行职责相关职能部在医院临床医技科室中
1.学术委员会;
2.医疗质量管理委员会(下设门医务处、医院内部管理医疗、护理、医技、院感、输血、门急诊和病历层干部聘任后建立,明所有管理组织未明确5月底前科教处、党组织质控小组);
3.医疗质量监控办公室;
4.药事管确管理组织职责、建立办、财务管理委员会;
5.设备与物资管理委员会
6.医疗抢工作台帐救小组;
7.行风建设领导小组;
8.医疗费用管理理中心、信小组;
9.医院信息管理小组息处等医院会议制度健全,内容包括召集人、时间和议事规程原舟山市人民医院制度建立,但
1.院务会或者党政联席会党办院现舟山医院制度尚未建立,台帐建立舟山医院会议制度6月底前
2.行政办公会(职能科室会议)办已经落实
3.院中层干部例会
4.职代会原舟山市人民医院制度已经建立,建立舟山医院制度5月底前院办医院总值班制度和总值班现场处理问题能力分帐齐全行政查房制度医院工作制度
1.至少每月一次行政查房建立医院行政杳房制原舟山市人民医院制度建立,台
2.查房内容医疗护理质量、医疗安全隐患、度,制定行政查房考核4月底前院办帐齐全优质服务、安全保卫工作、后勤保障等(每月查表房内容可以选择)建立请示报告制度和突发事件处理预案
1.明确规定需及时向院领导及有关部门请示原舟山市人民医院制度建立,台建立舟山医院制度建立报告的内容6月底前院办帐齐全重大事件请示报告本
2.重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告落实岗位职建立健全各类工作人员因位职贡(包拈临原舟山市人民医院制度建立,建立舟山医院制度5月底前人力资源主贝时工管理制度)台帐齐全部原舟山市人民医院制度建立,分工作人员履行岗位职责状况5月底前帐齐仝完善舟山医院考核台帐人力资源部员工培训目标完成建立舟山医院中层干部对管理人员管理知识培训有计划,内容适合管理管理人员培训现舟山医院中层干部培训计划未培训计划,完成今年培8月底前院办科教处需要制订,无台帐训,建立台帐目前胸牌未统一制作新胸牌5月底院办工作人员仪表仪表端正、服装整齐、挂牌服务(姓名、身份)
1.职工对工作的满意度290%职工满意度
2.职工对医院领导班子的满意度290%党办
1.评审期内无因职务犯罪被判刑(缓刑)
2.违法发布医疗广告
3.无超诊疗范围执业执行法律法规史晓龙案件
4.非营利性医疗机构不得投资与其他组织与个人合资、合办设立非独立法人的营利性的“科室”、“项目”
1.创办院刊或者院报
2.开展职工文艺体育活动医院精神文明缺医院院徽,文艺体育活动及主尽快确定院徽;建立健
3.各类主题教育活动和组织公益性活动(如4月底前院办工会与文化建设题教育活动台帐不全全台帐下乡、义诊、无偿献血等)
4.设计使用医院形象标识
(三)医疗安全管理分35评审项目评审内容及要求现在情况及存在主要差距整改措施及建议整改完成时间责任部门整改责任人备注
1、各科专人登记,有签名和时间
1、各科登记格式及内容欠统
1、各科完善相应台账,现在首接待负责制,各医务处医疗事故争议登
2、全院登记项目统
一、规一医务科督查医务处各科室主科室是否都需要准备?5月份各•临床、医技、药记制度范
2、医疗安全管理软件(浙江
2、印刷统一的投诉接待任差错事故表已经不适合剂科、后勤中心
3、使用卫生行政部门认可省统一购买是否能用?)表、差错事故表、实际操作是否修改?如的医疗安全管理软件何改?科室每月向医务科报告医疗各科未及时、真实上报,存在医务科督查各科室,同5月份医务处、各临床、医务处各科室主医疗安全报告制安全情况瞒报现象时补建相关台帐医技、药剂科任建立制度对预报者减责度重大事故争议6小时内上报符合要求医务处卫生局。