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文本内容:
建档时间年月日养老机构老年人健康档案档案号_____________________养老机构名称_________________老人姓名身份证号码监护人姓名监护人联系电话、个人基本信息表姓名____________性别.男
2.女□出生日期______________年—月________日年龄__________国籍______出生地_______省(区、市)______市______区籍贯__________省(区、市)―市民族___________身份证号__________________婚姻
1.未婚
2.已婚
3.丧偶
4.离婚
5.其他口现住址_________省(区、市)__________市__________区_____________电话___________邮编_________户口地址_________省(区、市)________市__________区_____________邮编__________原工作单位______________________________________职业_____________________________基本监护人姓名_______________关系__________电话_____________________单位______________________信息.城镇职工基本医疗保险,城乡居民基本医疗保险.贫困救助.商业医疗保险全公费
12345.付费方式.全自费其他社会保其他口
67.
8.入住机构时间_____年—月―R—时离开机构时间______年—月—H—时住机构________天入住机构时身体状况离开机构时身体状况药物过敏
1.无
2.有,过敏药物___________________□离开机构原因,回家.转其他养老机构,转院就医.死亡.其他口12345签名年月日、健康评估表姓名性别年龄身份证号评估类别□入院评估□例行评估□即时评估健康状况评估结果评估人:评估日期:
三、日常生活能力(ADL)评定量表项目评分分值评估内容进食10分可独立进食,自己在合理的时间(约1小时内完成一餐饭),自行或用辅具进食,不需要协助分需部分帮助,前述某个步骤需要一定帮助,如切好食物或穿脱进食辅具5分完全依赖他人,无法自行取食0洗澡分可自行完成盆浴、淋浴或擦澡,不需他人协助、监督或持续敦促5分需要别人协助监督或持续敦促才能完成;可自行完成,但执行过程困难或清洁度不0佳修饰分可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子5分需别人协助才能完成上述盥洗项目分可自行穿脱衣裤鞋袜,必要时使用辅具10分在别人帮忙下,可自行完成一半以上动作5穿脱衣裤鞋袜分需要别人完全帮忙0如厕10分可自行上下马桶、坐便器,便后清洁,不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑;若使用便盆,可自行拿取并清洗干净分在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸5分无法完成如厕过程0大便控制分可控制大便,必要时会自行使用塞剂10分偶尔失控(每周不超过一次),使用塞剂需要别人帮忙5分完全失控或需要灌肠0小便控制分可控制小便,日夜皆不会尿失禁,必要时会自行使用并清理尿布、尿裤10分偶尔失控(每周不超过一次),使用尿布、尿裤需要别人帮忙5分完全失控或需要导尿0移位转移分可独立完成15分需他人搀扶或使用拐杖10分需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助5分完全依赖他人0平地行走分可独立在平地上行走米1550分需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助器具10分需要极大帮助或坐在轮椅上自行在平地上移动5分完全依赖他人0上下楼梯10分可独立连续上下10-15个台阶分需要他人搀扶或口头指导5分需要极大帮助或完全依赖他人搀扶0
四、简易智力状态检查量表MMSE项目评分正确错误10时间定向现在是
1.哪一年?10哪一季节?10几月份?10几空10星期几?10地点定向我们在
2.哪个国家?10明峰城市?10什么地址?10哪个医院?10第几层楼?10表达复述以下个物体的名称
3.3手表10钢笔10眼镜10注意力与计算力计算
4.93-7=1086-7=1079-7=1072-7=10记忆力回忆刚才复述过的个物体名称
5.3手表10钢笔10眼镜10语言说出所示物体名称
6.帽子10毛巾10复述
7.“如果、并且、但是10朗读卡片上的句子
8.“闭上眼睛”
10.按卡片上写的做9用右手拿一张纸10两手将它对折10然后放在左腿上10写一个完整的句子
10.(要有主语、谓语,且有一定意义)10模仿画出下图
11.(两个五边形交叉形成一个四边形)10\0\
五、健康体检表姓名性别年龄体检日期内容检查项目症状无症状头痛头晕心悸胸闷胸痛慢性咳嗽咳痰呼吸困难多饮多尿体重下降乏力关节肿痛1234567891011121314视力模糊手脚麻木尿急尿痛便秘腹泻恶心呕吐眼花耳鸣乳房胀痛其他□□口口□口1516171819202122232425无高血压冠心病慢性阻塞性肺疾病糖尿病高脂血症脑卒中溃疡病肾病骨质疏松恶性病史1234567891011肿瘤12老年痴呆13重性精神疾病14结核病15肝炎16职业病17其他______________________□□□□□□老年人生活自理能可自理轻度依赖中度依赖不能自理口1234力一般状况老年人认知功能粗筛阴性粗筛阳性口12老年人情感状态粗筛阴性粗筛阳性口12饮食普食软食吞咽困难饮水呛咳鼻饲其他口/口/口123456二便1正常2便秘3排尿困难4留置尿管5其他_______________________□/□生活方睡眠1正常2睡眠困难3早醒4夜间吵闹5其他_______________________□/□式意识清楚模糊嗜睡昏睡昏迷口T________P_______R________BP__________12345皮肤1正常2潮红3苍白4发绚5色素沉着6其他_______________________□巩膜1正常2黄染3充血4其他__________________□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他__________________□眼部1正常2异常口耳部1正常2异常___________________口口唇红润苍白发干皴裂疱疹口12345口咽齿列正常缺齿斜齿义齿口1234咽部无充血充血淋巴滤泡增生口123体格检查胸廓桶状胸1否2是口乳房1未见异常2切除3包块4其他________________□呼吸音1正常2异-------------------------------□肺脏常罗音1无2干罗音3湿罗音4其他_________________________口心率______次/分钟心律1齐2不齐3绝对不齐口心脏杂音1无2有口压痛1无2有___________________口腹部包块1无2有___________________口肝大1无2有___________________口脾大1无2有____________________□腹部移动性浊音1无2有____________________□脊柱畸形1无2有__________________□四肢畸形1无2有__________________□神经生理反射存在无口12系统病理反射1无2有_____________________□血常规1正常2异常________________□尿常规1正常2异常________________□肝功1正常2异常________________□肾功正常异常口12血脂1正常2异常________________□辅助检查空腹血糖1正常2异常________________□乙型肝炎1正常2异常________________□表面抗原心电图1正常2异常__________________□胸部X线片1正常2异常________________□腹部B超1正常2异常___________________□其________________药物名称用法用量其他需说明的情况用药情况健康评价1体检无异常2有异常________________________□健康指导1建议复查2建议转诊3其他_____________________□/□/□签名年月日注未检查的项目可在相应栏中划“一”
六、知情同意书姓名性别年龄入住机构日期告知目的入住机构时主要情况目前情况(健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目)可能出现的情况监护人意见(包括治疗意见以及是否了解所交待病情)老年人签名:监护人签名(注明与老年人的关系)签名:。