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各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次,医院感染管理质量控制标准和评价结果采用、、、四档评定方式,对应相应分值范围,遵循循环原理,即即即即通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和A BC DPDCA P安全的持续改进plan,D do,C check,A act,判定原则是要达到良好”档者,必须先符合合格”档的要求,要到优秀”,必须先符合良好”档的要求“B-“C-“A-“评B-分说明的制定由于标准条款的性质不同,结果及对应分值见下表项评分标准中每项分值为分,发现该项中问题根据情况轻重逐条扣分,总分折算成分,例病房最终20得分二实际得分/病房总分
50.5-5100100*医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表优A秀良B好合C格不合D格有持续改进,成效良有监管,有结果,可能有有机制且能执行,有缺陷无有效制度或规章,未好缺陷执行仅或全无P(D分CA)P(DC分)(PD分)P(分)53-51-30-1科医院感染管理质量控制评分总表项目评分备注组织制度培训环境可复用物品管理一次性物品及无菌物品管理消毒液的使用无菌操作技术有医院感染管理小组和职责并开展工作
1..有医院感染管理制度、消毒隔离制度,医务人员知晓8负责消毒的人员必须接受正规培训
28.布局合理,分区明确,诊查区、洗涤消毒区、清洁区分开工作,符合功能流程,标志清楚
37.严格执行医院感染管理制度有医院感染相关知识培训各种物品清洗消毒方法选择正确
410.遵守标准预防的原则,个人防护到位;医务人员职业暴露知晓并处置规范510
(二)管理要求进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等无菌物品必须一人一用一灭菌,消化道、呼吸道内镜及附L件等必须一人一用一消毒保存符合要求
10.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出小时后不得使用
22.上、下消化道的内镜分专区处置,不交叉
2.启封抽吸的溶媒超过小时不得使用
324.碘酒、酒精等皮肤消毒24剂容器每周灭菌次,同时更2换消毒剂使用中消毒剂浓度必须根据消毒剂类型每日52监测浓度,有记录可查科室自配(原液稀释)的消毒剂,配制和更换消毒液者须登记记录并签名
6.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开,使用时间不得超过小时
62.内镜的消毒、灭菌应按“清洗一酶清洗2一4冲洗一消毒或灭菌一冲洗与干燥”的程序进行,并有计时器计时,按7照规定记录
10.每日工作结束,必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒
82.内镜应有专用清洁柜储存,软式内镜悬挂
9.消毒的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测2记录灭菌的内镜(包括附件)应当每月进行生物学监10测并做好监测记录
2.搞好室内卫生,保持室内空气流通
112.严格执行手卫生标准,洗手方式正确
12.医疗废物的管理按要求分类收集、存放,交接记录5及时并有双签名1310消毒供应室(包括手术部的供应室)检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分
(一)基本要求有医院感染管理小组和职责并开展工作负责8消毒的人员必须接受正规培训并持证上岗
1..有医院感染管理制度、消毒隔离制度,医务人员8知晓负责消毒的人员必须接受正规培训2布局合理,分污染区、清洁区和无菌区,符合7功能流程,无交叉逆行3清洗、消毒或灭菌要求严格执行卫生部的要求,对各种诊疗器械和物品的清洗、消毒或灭菌204遵守操作规程各种记录完善.清洗及时、干净、明亮、无污器械定期有检查10与保养,确保使用安全
5.被特殊的传染病病原体污染的器械,应执行医院消毒供应中心《清洗消毒及灭菌技术操作规范》46中的规定,单独回收处理.灭菌包包装规范符合医院肖毒供应中心《清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求
714.压力蒸汽灭菌和环氧乙烷、等离子体,每锅有工艺监测;灭菌包每包外和灭菌包包内有化学监测8指示剂;每月有生物学监测预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前进行试验经预真空高压蒸5气灭菌的人体植入器材,必须等待快速生物检测B-D合格才能从供应室取出,并有记录.无菌物品保管存放、保管、发放无菌物品的区4域为无菌区有效期内使用
9.遵守标准预防的原则,严格做好个人防护医10务人员职业暴露知晓并处置规范10严格执行手卫生标准,洗手方式正确101L.医疗废物的管理按要求分类收集、存放,交10接记录及时并有双签名12检验科及实验室检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分
(一)基本要求.有医院感染管理小组和职责,并开展工作
1.有医院感染管理制度、消毒隔离制度,医务人员1010知晓负责消毒的人员必须接受正规培训
2.布局合理.,分区明确,符合功能流程,标志清10楚
3.严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度,医务人员知晓负责消毒的人员必须接受正规培训
104.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理
5.遵守标准预防的原则,严格做好个人防护医务1010人员职业暴露知晓并处置规范
6.严格执行手卫生标准,洗手方式正确
7.各种废弃标本及容器等分类进行无害化处理,1010不得随意丢弃
8.医疗废物的管理按要求分类收集、存放,交接10记录及时并有双签名
9.注意工作区域的清洁卫生1010说明、检查只记扣分,评分以各科总分分记,实得分二分-扣分根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量
1100100、检查中发现的较严重的单项问题,将参照医院考评条例进行考评
2、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目,按新生儿科特殊要求对应扣分3安全注射标准预防隔离多重耐药菌管理手卫生职业暴露医疗废物处理抗菌药物使用管理重点部位医院感染防控医院感染病例报告医院感染暴发管理环境监测临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表,科室日常自查可参照执行:普通病房(病房)检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分
(一)基本要求有医院感染管理小组和职责并开展工作
1..有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度医务人员知8晓
28.科室医院感染监控资料齐全;按要求报告医院感染病例;科室有医院感染情况统计分析
310.布局合理,分区明确,符合功能流程,标志清楚
4.严格执行医院感染管理制度有医院感染相关知识培7训
510.遵守标准预防的原则,个人防护到位;医务人员职业暴露知晓并处置规范
610.遵守疾病隔离的布•关规定,感染病人与非感染病人分开安置,特殊感染病人单独安置,有医嘱,有标识;多7重耐药细菌感染患者管理规范
10.有探视人员的管理制度,并严格执行8
(二)治疗室、换药室、注射室、处置室
5.无菌物品必须一人一用一灭菌,保存符合要求无菌物品无过期
15.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出小时后不得使用
22.启封2抽吸的溶媒超过小时不得使用
3242.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期,开瓶后一周一换;复用容器每周灭菌次,同时更换消毒剂科4室自配的消毒液需检测浓度并记录,高危器材首选高压2蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌
2.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开,使用时间不得超过小时
52.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感2染4伤口依次进行特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药,处置6后进行严格终末消毒,不得进入换药室
2.治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂
72.严格执行手卫生标准,洗手方式正确
8.医疗废物管理按要求分类收集、存放,交接记录及时5并有双签名910血液透析中心检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分
(一)基本要求有医院感染管理小组和职责并开展工作
1.
8.有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度;医务人员知晓
28.科室医院感染监控资料齐全;按要求报告医院感染病例;科室有医院感染情况统计分析
310.布局合理,分区明确,符合功能流程,标志清楚
4.严格执行医院感染管理制度有医院感染相关知识7培训非一次性使用的透析器复用按照《血液透析器5复用操作规范》执行
10.遵守标准预防的原则,个人防护到位;医务人员职业暴露知晓并处置规范
610.工作人员操作时注意消毒隔离措施
7.有探视人员的管理制度,并严格执行78
(二)治疗室、处置室及其他
5.无菌物品必须一人一用一灭菌,保存符合要求血液透析机应定期(每人次)消毒,透析器、管道按产1品说明书要求使用
5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出小时后不得使用
22.启封抽吸2的溶媒超过小时不得使用
3.碘酒、酒精等皮肤消毒24剂容器标注开瓶日期,开瓶2后一周一换;复用容器每周灭菌次,同时更换消毒4剂
22.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开,使用时间不得超过小时
5242.透析液制备及输入过程符合要求,有质量监测.透析中出现发热反应的病人,及时报告并采取控制62措施如果是复用血液透析器,应检测透析用水或复7用水的内毒素含量及消毒剂的残余量,建立登记本
2.严格执行手卫生标准
8.一次性透析器、管路应一次性使用传染病患者血2液净化在隔离净化间内进行,固定床位,专机透析,9采取相应的隔高、消毒措施
2.透析用水和透析液的监测细菌监测每月一次,内毒素检测每季度一次,并有记录,发现问题随时监测
210.复用血液透析器贮存复用血液透析器经性能检验、符合多次使用的检验标准后,应在指定区域内存11放,防止与待复用血液透析器或废弃血液透析器混淆
2.医疗废物管理按要求分类收集、存放,交接记录及时并有双签名废弃血液透析器处理废弃的血液12透析器应毁形登记,并按医用废弃物处置规定处理10手术室检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分有医院感染管理小组和职责并开展工作
1.
8.有医院感染管理制度、消毒隔离制度;医务人员知晓
28.按要求报告医院感染病例;科室医院感染监控资料齐全;
310.布局合理,分区明确,符合功能流程标志清楚
47.严格执行医院感染管理制度有医院感染相关知识培训医务人员严格遵守消毒隔离制度和无菌技5术操作规程
10.遵守标准预防的原则,个人防护到位;医务人员职业暴露知晓并处置规范
610.遵守疾病隔离的有关规定,隔离手术间使用规范
710.手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合《医院抽查无菌包、内窥镜手术部管理技术规范》、《医院消毒技术规范》要求
810.每月定期做好各项内容的细菌培养检测对灭菌设备必须进行工艺监测、化学监测、生物监测高危9性医疗用品(进入无菌组织)的灭菌效果及灭菌设备的定期生物检测有原始记录可查对监测不合格的项目,及时查找原因并报告医院感染控制中心,10整改后重新监测.接触病人的用具应一人一用一消毒、灭菌各类手术器械分为高压蒸汽及低温灭菌处理,高压灭菌10的有效期为天(布类),其它包装材质及低温灭菌有效期按照《消毒供应中心管理规范》要求,710无过期的无菌物品无菌物品必须存放无菌室
11.
3.接送病人的平车定期消毒,隔离病人用后严格消毒
122.严格执行手卫生标准,洗手方式正确
135.医疗废物的管理.按要求分类收集、存放,交接记录及时并有双签名1410输血科检查评分细则项目及要求分值考评要点及备注扣分有医院感染管理小组和职责并开展工作
81..有医院感染管理制度、消毒隔离制度对环境有8定期清洁、消毒与隔离等制度
2.布局合理,分区明确,符合功能流程,标志清楚
37.严格执行医院感染管理制度有医院感染相关知识培训医务人员严格遵守消毒隔离制度和无菌技104术操作规程.管理与操作符合《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《全国临床输血技术规范》规定的程序
105.遵守标准预防的原则,个人防护到位;医务人员10职业暴露知晓并处置规范
6.无菌物品必须一人一用一灭菌,保存符合要求
107.各种血制品保存规范合理
108.过期血制品及试剂处置合理109碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期,开瓶后一周一换;复用容器每周灭菌次,同时更换210消毒剂
2.严格执行手卫生标准,洗手方式正确
511.医疗废物的管理按要求分类收集、存放,交接记录及时并有双签名正确处理合血标本、检验标1012本和废血口腔科检查评分细则分项目及要求考评要点扣分值有医院感染管理小组和职责并开展工作.有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度医务人员知
1.8晓
28.按要求报告医院感染病例,科室有医院感染情况统计分析,医院感染相关记录完善
310.布局合理,有器械清洗室和消毒室分区明确,符合功能流程,标志清楚
47.严格执行医院感染管理制度有医院感染相关知识培训各种物品清洗消毒方法选择正确
510.遵守标准预防的原则个人防护到位;医务人员职业暴露知晓并处置规范
610.遵守疾病隔离的有关规定,感染病人与非感染病人分开安置,特殊感染病人单独安置,有医嘱,有标识
710.有探视人员的管理制度,并严格执行85
(二)治疗室、换药室、注射室、处置室.凡进入病人口腔的医疗器械必须一人一用一灭菌,保存符合要求无菌物品无过期
15.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出小时后不得使用
22.启封抽吸的溶媒(包括麻醉药物)超过小时不得使用
23242.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶口期,开瓶后一周一换;复用容器每周灭菌次,同时更换消毒剂消毒4液需根据不同类型定期进行有效浓度监测并记录,高危器2材首选高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌
2.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,无菌贮槽一经打开,使用时间不得超过小时
52.各种治疗、护理及24换药操作应按清洁、感染伤口依次进行特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药,处置后6进行严格终末消毒,不得进入换药室
2.治疗车上物品应排放有序,上层为清洁区,下层为污染区进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂7;
2.严格执行手卫生标准,洗手方式正确
8.医疗废物的管理按要求分类收集、存放,交接记录及时5并有双签名910导管室、介入治疗室检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分
(一)基本要求有医院感染管理小组和职责并开展工作
81..有医院感染管理制度、消毒隔离制度医务人员8知晓
2.按要求报告医院感染病例,科室有医院感染情10况统计分析,医院感染相关记录完善
3.按手术室管理布局合理,分区明确,符合功能7流程,标志清楚
4.严格执行医院感染管理制度有医院感染相关10知识培训各种物品清洗消毒方法选择正确
5.遵守无菌操作和标准预防的原则,个人防护到10位;医务人员职业暴露知晓并处置规范
6.根据感染性疾病隔离的有关规定,感染病人与非感染病人分开安排,特殊感染病人单独安排107
(二)心导管室、介入手术室.无菌物品必须一人一用一灭菌,保存符合要求
51.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注2明时间,超出小时后不得使用
2.启封抽吸的溶2媒超过小时不得使用
23.碘酒、酒精等皮肤消毒2剂4容器标注开瓶口期,开瓶后一周一换;复用容器每周灭菌次,同时更24换消毒剂
2.常用无菌敷料缸每天更换并灭菌,无菌贮槽一2经打开,使用时间不得超过小时
5.空气消毒设备定期清洁维护
2426.每月对空气、手(外科洗手)、高危器材抽检进2行细菌培养
7.高危器材及一次性使用的医疗用品,按《消毒管理办法》和《医疗器械监督管理条例》的要求28一次性使用导管不得重复使用.非一次性使用的导管用后按要求清洗、去热原,检查后再灭菌(每包内放灭菌指示卡)传染病59人用过的导管不得重复使用.严格执行手卫生标准,洗手方式正确,手术医5生必须按外科洗手消毒流程洗手消毒
10.医疗废物的管理按要求分类收集、存放,交10接记录及时并有双签名11内镜室检查评分细则项目及要求分值考评要点扣分
(一)基本要求。