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深圳市龙岗中心医院社保病人选用植入医用材料/高值医用耗材同意书科别神经外科病人姓名黄义松性别男年龄64岁住院号258344社保电脑号6026641604社保类别V农民工医疗保险少儿医疗保险(含统筹医保)工伤保险医疗保险住院诊断右侧颈内动脉后交通段动脉瘤破裂出血、自发性蛛网膜下腔出血类别预计费用病人(或家属)材料名称签名时间医生签名材料条码/标签植入性高值耗材单价总费用记账限额签名血管重建装置和传送系26300元/套统(美国强生)。
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