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文本内容:
公共场所卫生许可证申请表申请人申请日期:辽宁省卫生和计划生育委员会填写说明本表适用于公共场所卫生许可申请
1..本表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写,要求书写规范、字迹清晰、2纸面整洁,不得空项、涂改,空白处以“无”字填写,内容真实、完整、清楚、不得涂改.使用规格纸张打印(图纸可以使用规格),打印内容标题用3A4A3宋体号字、正文用仿宋体号字,复印材料要求纸面清晰并与原件完全一23致,按申请材料目录排序申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章,或者加盖骑缝章
4.申请单位经济性质法人/负责人(负责人/注册地址业主)经营地址单位电话建筑面积员工总人数从业人员数卫生管理人卫生管理部门职务员统一社会设计审查认联系人电话可书号信用代码申请许可事项口新办口延续口变更口补办原卫生许可证号申请许可项目申报材料目录(按申请许可事项准备相应材料)□卫生许可申请表□法定代表人或者负责人身份证明;委托他人办理的,还需提交授权委托书和受委托人身份证明新□公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图□有资质的检测机构一年内出具的公共场所卫生检测或者评价报告使用办集中空调通风空调通风系统的,提交集中空调通风系统竣工图纸、有资质的检测机构一年内出具的集中空调通风系统卫生检测或者评价报告□公共场所卫生管理制度□卫生许可申请表□法定代表人或者负责人身份证明;委托他人办理的,还需提交授权委托书和受委托人身份证明延□卫生许可证原件续□有资质的检测机构一年内出具的公共场所卫生检测或者评价报告使用集中空调通风系统的,提交有资质的检测机构一年内出具的集中空调通风系统卫生检测或者评价报告□卫生许可申请表□法定代表人或者负责人身份证明(变更法定代表人或者负责人的,提交变更后的法定代表人或者负责人的身份证明);委托他人办理的,还需变更提交授权委托书和受委托人身份证明匚卫生许可证原件□卫生许可申请表□法定代表人或者负责人身份证明;委托他人办理的,还需提交授权委托书和受委托人身份证明补办□工商营业执照复印件□遗失公共场所卫生许可证书面说明(加盖公共场所印章).公共用品用具清洗消毒清洗方式,自行清洗口手工清洗口机械清洗______________________(填设备名称)外送清洗口单位名称_____________________________________(提供委托清洗合同及营业执照)清洗方式物理消毒煮沸消毒物品______________________________________________________________蒸汽消毒物品_____________________________________________________________消毒柜消毒物品___________________________________________________________消毒柜种类口紫外线口红外线口臭氧口其它______________________化学消毒药物名称_______________________消毒物品_____________________________________药物名称_____________________消毒物品_____________________________________其他方式名称__________________________消毒物品_____________________________________名称________________________消毒物品_____________________________________一次性用品口茶杯口拖鞋口袜套口剃刀口胡刷口其它______________________________________公共场所及卫生设施设施名称间数面积(皿)所在位置(楼层)住客房宿清洗消毒间场所储藏间(布草间)洗衣房员工工作间员工更衣间公共卫生间清洁间其他美容美清洗消毒间发场所染发、烫发间从业人员更衣间(柜)储藏间(柜)其他休息室储藏间清洗消毒间公共浴室拖鞋消毒处公共卫生间池浴循环净化消毒装置更衣室淋浴间游清洗消毒间泳拖鞋消毒处场池水循环净化消毒装置所强制淋雨设施强制浸脚消毒池公共卫生间其他消毒间影剧院、游艺厅、公共卫生间歌舞厅、其他音乐厅展览馆、博物馆、美术馆、图书馆商场、书店候诊室、候车(机、船)室空调通风系统空调类型□集中空调系统am式空调毅(打勾).集中空调系统提供单位空调场所名称空调场所面积(行)总制冷量(KW)新风量(n)3/h•人)散热方式□风冷口水冷口其他(打勾)新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离(m)新风来源□直接来自室外口机房楼道天棚吊顶等间接吸取空气净化消毒装置口有口无空气消毒设备名称开放式冷却塔口有口无空调消毒设备名称口有口无回风和新风送风口及回风口口有口无口有口无应急关闭装置防鼠装置预防空气传播性疾病的卫生学评价报告口有口无用水来源口市政直供水口一次供水口自备水源口其他(除市政直供水需要提交卫生许可)其他情况说明申请人承诺本次申请填写表格信息和所附资料均真实、合法、有效,复印件与原件一致如果有不实之处,我(单位)承担相应法律责任,并承担由此造成的一切后果法定代表人或负责人签名(公章)。