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文本内容:
苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表流水号单位全称工伤职工彩单位联系人移动电话色一寸免冠照片单位送达地址________省_______市_________县(市区)申请信息公民身份号职工姓名码(社会麟号)职工联系人移动电话职工送达地址______省_____市______县(市区)_________________参保信息工伤时职工是否参加工伤保险口是口否事故发生/职业病诊断时间年月日认定工伤决定书编号受伤害部位/职业病名称工伤职工受伤诊断治疗伤情稳定后残疾和功能情况简介及伤情稳定后残疾和功能情况简介□用人单位口工伤职工或者其近亲属申请人类别(可多选)口社会保险经办机构申请类别□初次鉴定□复核鉴定□复查鉴定□再次鉴定口劳动功能障碍程度等级鉴定鉴定项目申请类型□生活自理障碍程度等级鉴定口安装辅助器具的确认确认项目口旧伤复发的确认口停工留薪期延长的确认口法律法规规定的其他确认事项申请劳动能力鉴定理由收到初次(复查)鉴定结论书日期(结论送达部门盖章确年月日申请复核及再认)次鉴定需填写结论书编号、鉴定结论的信息内容申请复核鉴定日期收到市级劳动能力复年月日核鉴定结论书日期申请再次鉴定结论书编号、鉴定结论需填写的信息内容申请再次鉴定日期劳动关系是否续存口是口否申报事坝确认《认定工伤决定书》复印件;
1.栏工伤职工居民身份证复印件;
2.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的门诊病
3.历、影像报告、出院小结等完整有效的病历材料;申请材料申请复查鉴定还应提供历次鉴定结论复印件;
4.劳动关系续存证明材料(复查鉴定时提供);
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料
6.被鉴定人(签名)单位(公章)年月日年月日本人经治疗和康复后,伤情已基本稳定;承诺所填写内容和提供材料真实准确有效,否则承担相应的法律责任承诺人(签名)年月日注填表请用黑色钢笔、签字笔,字迹工整
1.如鉴定过程中发现仍需康复治疗的,作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延
2.“残疾和功能情况”载明的伤情要与《认定工伤决定书》描述的伤情部位一致
3.复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起日内提出申请;再次鉴定应在收到复核
4.15鉴定结论之日起日内提出申请15复查鉴定应在自上一次作出鉴定结论之日起年后,且在工伤保险关系续存期间
5.1提出申请通讯地址号固定电话流水号:职工姓名被鉴定人信息用人单位全称以下内容由劳动能力鉴定委员会填写鉴定科目受伤情况事故发生时间与受伤害经过简述查体时间及情况伤情介绍鉴定依据专家组意见劳动功能障碍程度,经鉴定符合伤残级;
1.生活自理障碍程度,经鉴定符合生活自理障碍;
2.
①进食□能口不能
②穿衣、洗漱口能口不能
③翻身口能口不能
④自主行动口能口不能
⑤大、小便口能口不能配置辅助器具确认,经鉴定同意安装
3.其他
4.o鉴定专家签名
1.
2.
3.年月日劳动能力鉴定委员会结论经审定,符合伤残级;生活自理障碍;确认o苏州市劳动能力鉴定委员会年月日。