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第十三章肿瘤病人的护理第一节概述肿瘤是机体正常细胞在内、外致瘤因素的长期作用下发生过度增殖及异常分化所形成的新生物
(一)分类根据肿瘤的形态学和生物学行为,将其分为良性和恶性两大类良性肿瘤细胞分化成熟.呈膨胀性生长,不发生转移,对人体影响不大,但长在重要部位也可威胁生命,部分良性肿瘤可恶性变恶性肿瘤细胞分化不成熟,生长较快,呈浸润性破坏性生长,可破坏所在器官,并发生转移而危害生命临床还有少数交界性肿瘤,其形态上属良性,但常呈浸润性生长,切除后容易复发
(二)病因肿瘤的病因迄今尚未完全了解目前认为其发生是由多种外源性的致癌因素和内源性的促癌因素长期共同作用的结果外界因素有化学、物理、生物因素以及不良生活方式和癌前病变促癌因素包括遗传倾向性、内分泌、免疫和营养因素,心理、社会因素可通过影响人体内分泌、免疫功能而诱发肿瘤
(三)病理恶性肿瘤的发生发展包括癌前期、原位癌和浸润癌三个阶段从病理形态上看,癌前期上皮增生明显,
1.伴有不典型增生;原位癌变仅限于上皮层内,是未突破基膜的早期癌;浸润癌则突破基膜向周围组织浸润、发展,破坏和侵蚀周围组织的正常结构.肿瘤细胞的分化依据恶性肿瘤的分化程度,分为高分化、中分化和低分化(或来分化)三类高分化2细胞接近正常,恶性程度低;未分化细胞核分裂较多,恶性程度高,预后差;中分化的恶性程度介于两者之间.转移常见的扩散途径有种34()直接蔓延肿瘤细胞由原发部位直接侵入毗邻组织,如直肠癌侵及骨盆壁1()淋巴转移多数为邻近区域淋巴结转移,少数不经区域淋巴结而转移至第
二、第三站淋巴结2()血行转移由血液循环将原发病灶的癌细胞带到肺、肝、骨骼及脑部的微血管床,造成转移3()种植转移肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔器官内的转移,如肝癌种植转移至盆腔4
(四)临床表现.局部表现肿块常是第一症状
1.全身表现2良性及恶性肿瘤的早期多无明显的全身症状恶性肿瘤中晚期病人有乏力、食欲不振、消瘦、贫血、低热等,至晚期病人全身衰竭呈现恶病质某些部位的肿瘤可呈现相应的功能改变和全身表现,如颅内肿瘤可引起颅内压增高和定位症状,肾上腺嗜格细胞瘤可引起高血压.辅助检查3()实验室检查1)一般化验三大常规,肝功能、测定4BUN)肿瘤标志物检测:为肿瘤病人体液中出现浓度异常的生化物质甲胎蛋白()对原发性肝癌诊断特2AFP异性很高;癌胚抗原()特异性不强,其动态检测对结肠癌疗效判断有参考价值CEA()影像学检查应用线平片和各种造影检查、超声波显像、线电子计算机断层成像()、磁共2X XCT振成像()、放射性核素显像等检查能显示占位性肿块的部位、形态和大小,以推断有无肿瘤及其性质MRI()内镜检查3应用金属或纤维光导的内镜直接观察空腔器官、胸腔、腹腔及纵隔等部位的病变,并取活体组织做病理学检查,还能对小的病变作治疗()病理检查作为肿瘤定性诊断的检查,包括细胞学检查和活体组织检查4
(五)肿瘤分期常用国际抗癌联盟组织提出的分期法TNM代表原发肿瘤;T代表淋巴结;N为远处转移M
(六)治疗肿瘤的治疗有手术、放射线、化学药物、中医中药和免疫等多种方法,根据肿瘤的性质、临床分期和病人全身状况而选择使用恶性肿瘤的治疗原则是早、中期以手术为主,并辅以放疗和化疗等综合治疗;晚期以全身治疗为主,辅以姑息性手术和对症处理手术治疗手术切除对实体肿瘤是一种最有效的治疗方法良性和临界性肿瘤仅做肿瘤的完整切除用于L恶性肿瘤的手术方式有
①根治手术将肿瘤所在器官的大部或全部,连同肿瘤周围的正常组织和区域淋巴结整块切除适用于早、中期肿瘤
②姑息手术仅做原发灶切除,或将原发灶旷置,如晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术,以减轻痛苦,延长生存期适用于部分晚期肿瘤.化学药物治疗化疗是一种全身性的治疗,在预防和消除肿瘤远处转移方面优于手术和放疗,适用于大多2数中、晚期癌肿临床上较常用的抗恶性肿瘤药物见下表化疗的给药途径有全身(如静脉、肌注、口服)和局部(如外敷、手术区冲洗、腔内或瘤内注射、动脉插管)两种,根据病人需要选择使用目前还特别强调联合用药方案,目的是减少药物毒性,提高疗效.放射治疗放射线对增殖状态的肿瘤细胞有抑制和杀伤作用常用的放射治疗源有深度线、丫射线、3X放射性核素(如镭、钻)、粒子加速器等放射线治疗的方法有外照射,如‘°钻治疗机、电子加速器、深6部线机,及内照射,如镭锭、皿钻针组织插入两种放射线治疗可单独使用,也可作为手术前后的配合治疗X常用抗恶性肿瘤药物类约埋代表药物作用别烷环磷酰胺主治肺癌、淋巴肉化属细胞毒素,可破坏、干扰细胞环磷酰胺、塞替派、氮瘤、鼻咽癌等DNA增殖,终致细胞死亡芥塞替派治疗乳癌、淋巴肉瘤等剂有效类抗代可封闭某些重要的酶系,阻断和二氟屋口密咤、甲氨蝶广泛用于肝癌、胃癌、大肠癌、DNA5谢蛋白质合成岭、-筑基瞟吟乳癌等6类抗常用于治疗肺癌,淋巴肉瘤等;主要从放线菌族中提炼而得,通过王丝裂霉素、博来霉素、生博来霉素可治皮肤癌,阴茎癌等扰细胞代谢,来抑制或破坏肿瘤细胞阿霉素素类植物有效成分为生物碱,可抑制细胞的有长春新碱、秋水仙碱主治肺癌、淋巴肉瘤等药丝分裂类激目的在于人为地扰乱原来适宜肿瘤细氢化可的松、甲状腺素、素胞增殖的内环境,抑制肿瘤细胞的分内酸睾酮、己烯雌酚类裂肿瘤对放射线的敏感度,直接影响放疗的效果
①造血系统肿瘤、性腺肿瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小脑髓母细胞瘤、多发性骨髓瘤等,对放射线敏感;
②鼻咽癌、食管癌、乳癌、肺癌、皮肤癌等,对放射线中度敏感;
③胃癌、大肠癌、软组织肉瘤等对放射线敏感性差
(七)预防一级预防病因预防L包括
①加强放射防护;
②治疗慢性炎症;
③保护和净化环境;
④讲究卫生,注意营养;
⑤慎用药物,特别是激素类药物;
⑥追踪检查高危家族成员;
⑦锻炼身体.二级预防早期发现、早期诊断和早期治疗4三级预防
5.为肿瘤诊断及治疗后的康复,目的在于提高病人生存质量、减轻痛苦、延长生命第二节常见体表肿瘤
(一)皮肤乳头状瘤见于全身各部位,以躯于、四肢及会阴处多见呈乳头状突起,有蒂,单发或多发瘤体小的只有数毫米直径,大者能有直径表面常有角化,时伴溃疡质坚韧,偶有恶变手术切除是首选的治疗方10cm(-)黑痣与黑色素瘤•黑痣为色素斑块分为皮内痣、交界痣和混合痣皮内痣位于真皮区,突起皮面,有时带有汗毛,最1多见交界痣-可恶变混合痣.黑色素瘤2可由黑痣恶变而来(与长期摩擦有关),也可自行发生黑痣恶变表现为迅速增大、色素加深、瘙痒不适、疼痛、溃烂、出血,周围出现色素环或卫星状小瘤,区域淋巴结肿大黑色素瘤发展快,较早转移多采用广泛切除治疗,后行区域淋巴结清扫难于根治的晚期病例,先经免疫或局部冷冻疗法控制瘤灶,再手术切除
(三)脂肪瘤可发生于全身各处,为最常见的良性肿瘤之一多见于皮下,单发或多发,圆形、扁圆或分叶状,大小不定,浅表处者一般较小,位于腹膜后者常巨大;界限常不清楚,基底广,皮肤表面正常、柔软生长缓慢,手术效果佳
(四)纤维瘤位于皮肤及皮下的纤维结缔组织肿瘤可发生于全身各部位,圆形或卵圆形,偶有分叶表面光滑,可自由推动,生长缓慢
(五)血管瘤由血管组成,多为先天性生长缓慢,极少恶变血管瘤的特点名称临床表现分类治疗早期见皮肤有红点或小红斑,逐渐增早期瘤,施行手术切除或冷冻治疗瘤体增大毛细真性肿大,红色加深并且隆起真性肿瘤增大时可用磷敷贴或线照射,使毛细血管栓塞,X血管瘤、错构的速度比婴儿发育要快,瘤体境界分瘤体萎缩若生长范围较广,可适用泼尼松全瘤瘤明,压之可稍褪色身治疗,限制其扩展海绵由小静脉和脂肪组织构成生长皮下组皮下海应及早施行切除术,术前须充分估计病变范状血织内、肌内,少数可在骨或内脏等部绵状血围,术中要注意控制出血和尽量彻底切除瘤组管瘤位管瘤织辅助在局部注射血管硬化剂常见蜿蜒血管,有明显压缩性和膨胀性蔓状有的可听到血管杂音,可触到硬结;下手术切除,术前了解血管瘤范围,并准备术中血管肢者皮肤变薄、着色,甚至破溃出血大量输血等瘤蔓状血管瘤毛细血管瘤海绵状血管瘤(静脉窦)第三节护理(-)肿瘤病人的心理特点.震惊否认期1明确诊断后,病人震惊,表现为不言不语,知觉淡漠,眼神呆滞甚至晕厥继之极力否认,希望诊断有误,要求复查,甚至辗转多家医院就诊、咨询,企图否定诊断这是病人面对疾病应激所产生的保护性心理反应,但持续时间长易导致延误治疗震惊期最好的护理是以非语言的陪伴,协助满足其生理需要,给予病人安全感,以增进护士与病人之间的人际关系允许其有一定时间接受现实不阻止其发泄情绪,但要小心预防意外事件发生在否认期医护人员的态度要保持一致性,肯定回答病人的疑问,减少病人怀疑及逃避现实的机会同时鼓励病人家属给予其情感上的支持、生活上的关心,使之有安全感愤怒期
2.当病人不得不承认自己患癌后,随之表现出恐慌、哭泣、愤怒、悲哀、烦躁、不满的情绪部分病人为了发泄内心的痛苦而拒绝治疗或迁怒于家人和医护人员,甚至出现冲动性行为此虽属适应性心理反应,但若长期存在,将导致心理障碍此期护士应在病人面前表现出严肃且关心的态度,切忌谈笑风生做任何检查和治疗前,应详细解说同时向家属说明病人愤怒的原因,让家属理解病人的行为并请其他病友介绍成功治疗的经验,教育和引导病人正视现实.磋商期3此时期的病人求生欲最强,会祈求奇迹出现病人易接受他人的劝慰,有良好的遵医行为因此,护士应加强对病人及家属的健康教育,维护病人的自尊、尊重病人的隐私,增强病人对治疗的信心,从而减少病人病急乱投医的不良后果抑郁期
4.此阶段病人虽然对周围的人、事、物不再关心,但对自己的病仍很注意护士应利用恰当的非语言沟通技巧对病人表示关心,定时探望,加强交流,鼓励病人发泄情绪,减轻心理压力鼓励其家人陪伴,预防意外事故发生在此期间,由于病情加熏.心情抑郁,病人常会疏忽个人卫生的处理,护士应鼓励病人维持身体的清洁与舒适,必要时协助完成.接受期5有些病人经过激烈的内心挣扎,正确认识到生命终点的到来,心境变得平和,通常不愿多说话在此期间,护士应尊重其意愿,替病人限制访客,主动发现病人的需要并尽量满足需要为病人制订护理计划时,应考虑病人的生理状况,最好能集中护理,以免增加病人的痛苦
(二)肿瘤手术治疗病人的护理术前准备在为病人备皮时,宜动作轻柔,忌用力擦洗便秘者用大量低压灌肠术前教会病人锻炼的方法,有利于术后及早开始锻炼()乳癌根治术进行握拳、屈腕、屈肘、上举和肩关节活动范围的锻炼1()开胸手术开胸手术后病人因怕痛而不敢活动,应加强患侧手臂上举及肩关节活动的锻炼,并注意2纠正肩下垂()颈淋巴结清扫术伤口愈合后应开始进行肩关节及颈活动范围的锻炼,随时保持术侧肩略高于健侧3()截肢术截肢术多见于患骨恶性肿瘤的青年人,术前学会拐的使用,并进行手臂拉力锻炼,以便术4后尽早扶拐下地活动,预防失用性萎缩,并做好安装义肢的准备()全喉切除术术后病人永久需依赖气管造口呼吸,并失去发音能力术后训练病人自行吸痰、清洗5气管导管,更换喉垫的方法,并指导病人练习食管发音或使用人工喉
(三)肿瘤放射治疗病人的护理.全身反应的护理由于射线对瘤细胞的杀灭,以及对正常组织的损害,释放的毒素被吸收,在照射数小时1或日开始,病人常出现全身反应如虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食,个别有恶心、呕吐等反应的轻重与1〜2照射部位、照射野的大小和每周照射剂量有关每次照射后病人静卧半小时,对预防全身反应有一定帮助;应加强营养,并补充大量维生素骨髓抑制常见于大面积照射时每周应检查次白细胞和血小板,如白细胞降至义或血小板降至13IO/L时,应暂停放疗,给予维生素、利血生等生血药,严重时应少量多次输鲜血,注意消毒隔离80X109/L.局部反应的护理2()皮肤皮肤对射线的耐受量与所用放射源、照射面积和照射部位有关例如射线和高能线(直1Y X线加速器)穿透力强,皮肤受量小,反应轻;深部线和电子束皮肤受量大,反应重X)皮肤反应可分为三度1一度反应红斑、有烧灼和刺痒感,继续照射由鲜红渐变为暗红色,以后有脱屑,称为干反应二度反应高度充血、水肿,水疱形成,有渗出液、糜烂,称为湿反应三度反应溃疡形成或坏死,侵犯到真皮造成放射性损伤.难以愈合放射治疗中允许
一、二度反应出现,但不可出现三度反应)皮肤护理2
①保护皮肤教育病人选择宽松、柔软、吸湿性强的内衣;照射部位保持干燥,清洗时应轻柔,勿用力擦洗和使用肥皂;避免照射部位冷、热刺激和日光直射
②促进皮肤反应修复干反应可涂%薄荷淀粉或羊毛脂止痒湿反应可涂甲紫或氢化可的松霜,不必包扎;有水疱时,涂硼酸软膏,包扎日,待渗出吸收后2%1〜2改用暴露疗法()口腔黏膜2口腔照射日左右,黏膜水肿,呈灰色、光泽消失;照射日左右,黏膜充血、疼痛,唾液分泌减少,1015出现口干;照射日左右,出现假膜,味觉消失治疗后约需周左右恢复正常头颈部照射前需清洁牙齿,203并将短期难以愈合的坏牙拔除,以免放疗后机体抵抗力降低,如再拔牙可导致骨髓炎和骨坏死护理措施
①保持口腔清洁出现假膜时用过氧化氢溶液漱口
②避免进过热过冷的食物
③口干可用甘草水漱口
④鼻咽、上颌窦照射需行鼻咽或上颌窦冲洗,以保持局部清洁,提高放射敏感性()食管食管照射后可出现黏膜充血、水肿及炎性反应,致使梗阻加重,造成下咽困难、疼痛、黏液3增多应保持口腔清洁,每次饭后饮水冲洗食管对食管高度梗阻者,需行胃造瘦或胃肠外营养,以免治疗中断中晚期食管癌,尤以溃疡型为主,有食管黏膜溃疡坏死,易出现食管穿孔中段食管癌有穿入主动脉引起大出血的可能,应密切观察疼痛的性质,有无呛咳及脉搏的变化()小肠全腹照射后期可能出现肠狭窄、黏膜溃疡、出血甚至坏死密切观察病人有无腹痛、腹泻,出4现肠痉挛及休克
(四)化疗病人的护理.给药方法1()大剂量冲击法疗效好,毒性低;1对机体免疫功能损害少,不易产生耐药性()中剂量短程法用于术前化疗和不能耐受大剂量冲击者2()小剂量长程给药法效果差,不良反应大,除白血病治疗外,已很少采用3给药途径
2.()静脉1)静脉推注用于一般刺激性药物药液稀释后更换一小针头,不再排气;注药时要确保针头在血管内,1如可疑应回抽检查有无回血;注药完毕,抽少量回血,并保持注射器内有一定的负压再拔针,压迫针眼分1~2钟)静脉冲入用于强刺激性药物如氮芥需先输液通畅后再给化学药物,更换小针头,夹住皮管上端,从2皮管的尾端用碘酊、酒精消毒后,穿刺注入,立即冲入葡萄糖液,分钟再恢复至原来的滴速其他强刺激2〜3性药物如长春新碱、丝裂霉素、阿霉素可由滴管的侧孔冲入)静脉点滴用于某些抗代谢药,需稀释后加入输液瓶中静脉点滴注入,以干扰体内正常代谢一般滴34小时,需准确掌握滴速〜8()肌内注射无刺激性的药物2()口服装入胶囊或制成肠溶剂;防止被胃酸破坏3()腔内注射主要用于癌性胸、腹水和心包积液注药后协助病人更换体位4()动脉注射:5适于某些晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤,直接将药物注入供应肿瘤的动脉,达到提高肿瘤局部药物的浓度和减轻全身性毒性反应可分为直接穿刺,动脉插管和区域动脉灌注护理上注意保持导管通畅,防止动脉血回流,预防气栓、血栓、缺血性坏死和感染常见毒性反应和护理
3.()组织坏死和栓塞性静脉炎1强注入皮下可引起组织坏死,甚至经久不愈注射方法不当常引起静脉炎,以致血管变硬,血流不畅,甚至闭塞)药液不慎溢出处理1
①停止注药,接注射器回抽,注入解毒剂再拔针
②皮下注入解毒剂
③局部涂氢化可的松,冰敷小时24
④报告医师并记录常用解毒剂:硫代硫酸钠-氮芥、丝裂霉素、放线菌素;D碳酸氢钠-阿霉素和长春新碱)保护静脉2药物适当稀释,一般用疗药物,以减轻对血管壁的刺激;长期治疗需制订静脉使用计划,左右臂交20ml替使用,使损伤的静脉得以修复如出现静脉炎停止滴注,热敷,硫酸镁湿敷或理疗()胃肠道反应2化疗的病人常有恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应,抗代谢药大剂量应用时可出现腹痛、腹泻,甚至黏膜坏死脱落、穿孔要关心病人的进食情况,反应较重者可安排在晚饭后给药并服镇静止吐药,避免影响病人进食,针刺对减轻恶心、呕吐有一定帮助密切观察腹痛的性质和排便情况()骨髓抑制:3由于抗肿瘤药物对骨髓的抑制,病人常有白细胞计数下降,血小板减少,多数药物对机体免疫功能也有影响每周查血常规1〜2次,白细胞计数降至4X10/L,血小板计数降至8X1()9L时,需暂停药,给补血药物,增加营养;白细胞计数降至义保护隔离;对重度骨髓抑制者,置病人于无菌室或层流无菌室内,严密保1IO/L,护和精心护理常可帮助病人度过危险期()口腔黏膜反应4抗代谢药特别是大剂量应用时,常因严重的口腔炎形成溃疡保持口腔清洁,必要时做细菌培养及药物敏感试验,如合并真菌感染,用苏打水漱口,并用制霉菌素万含漱3%10U/ml()皮肤反应5甲氨蝶吟常引起不同程度的皮肤反应,表现为皮肤干燥,色素沉着,有时全身瘙痒,可用炉甘石洗剂止痒()脱发6因毛囊上皮生长迅速,对药物敏感脱发常见于阿霉素、甲氨蝶吟、环磷酰胺的应用可用头皮降温方法,于注药前分钟,头部放置冰帽,注药后维持分钟,可防止药物对毛囊的刺激5〜1030〜40。