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皮肤科银屑病患者的中西医结合治疗银屑病基本特征为境界清楚的红色斑丘疹、斑块,表面有白色鳞屑,好发于四肢伸侧和头皮银屑病是一种常见的皮肤病,具有遗传性,有家族史者约占30%它是一种T细胞异常的免疫性皮肤病多种细胞因子、黏附因子、血管生长因子参与了银屑病的发病银屑病多呈慢性,易复发;经过循证医学或经验医学证明银屑病经治疗后完全可以达到安全、有效、长期控制症状的目的银屑病临床分几种类型,其中以寻常型最常见红皮病型银屑病全身皮肤潮红,伴不同程度鳞屑脓疱型银屑病以无菌性小脓疱为主要损害,严重者泛发全身;如果局限于掌跖,称掌跖脓疱病银屑病性关节病除皮肤损害外,还可累及关节
一、病因
(一)遗传银屑病的发生是遗传和环境因素共同作用的结果,目前认为银屑病是一种多基因遗传病,银屑病患者中约30%有家族史,父母一方有银屑病时,其子女银屑病发病率为16%左右;而父母均为银屑病患者,其子女银屑病患病率达50%o与银屑病相关的HLA基因,国外学者的研究发现HLAA
1、A.2根据典型皮损一般不难诊断但当不典型时易与其他疾病相混淆,应当进行鉴别
1.玫瑰糠疹好发于躯干、四肢近端屈侧,对称性淡红色斑丘疹、斑片,表面细糠状鳞屑,椭圆形,长轴与皮纹一致
2.脂溢性皮炎好发于头皮和腋窝、腹股沟等皱褶部头皮损害为红色斑疹和斑片,一般无明显肥厚,表面有油腻性鳞屑,头发不呈束状
3.二期梅毒疹皮疹广泛,大小一致,无厚鳞屑,掌跖处有损害,有湿丘疹,梅毒血清试验,如RPR阳性关节病型银屑病应与类风湿关节炎作鉴别后者主要为掌指关节受累,可致外翻畸形,患者无银屑病皮损,类风湿因子阳性
五、诊治经验与分析寻常性银屑病的发生率目前在国内有些地区已达2%,基本与北欧地区发生率一样,由于本病不易根治,所以患病人数有逐年增多趋势,银屑病通常分为四型,其中寻常型占90%左右,关节病型占7%8%,脓疱型占2%3%(不包括掌跖脓疱病),红皮病型占〜〜
0.5%1%〜以下介绍寻常型银屑病诊治经验寻常型银屑病的发生与消退和季节有密切关系因此有冬季型与夏季型之分冬季型是在秋末冬初发病,而至来年春夏消退夏季型除发生在夏季外,更重要的是发生于手背、面部、上肢,在暴露部位出现红斑鳞屑皮损是典型的夏季型
(一)寻常型银屑病的治疗原则银屑病是一种遗传病,又是一种T细胞异常并参与的免疫性皮肤病多种细胞因子、黏附因子、血管生长因子参与了发病现在知道多种因素如精神因素、神经内分泌、外伤、超抗原、药物、外用药、食物、光照等都可能参与,影响、诱发乃至加剧病情,因此银屑病的防治原则是十分重要的
1.要向患者说明银屑病为慢性复发性皮肤病,无传染性,治疗可以使症状控制,有可能复发,也不用灰心,坚持治疗可以达到长期控制症状的目的
2.要发现可能诱发因素,给予相应处理,如由感染激发者要给予抗感染治疗,有长期服药的病人,要分析服药与发疹的关系,有诱发银屑病的可疑药物如B受体阻断剂(普蔡洛尔)、锂剂、抗疟药、特比奈芬、钙通道阻断剂(尼卡地平、硝苯地平)、维拉帕米、地尔硫革、卡托普利、格列苯腺和降脂类药吉非贝齐也可诱发银屑病,要及时停药中药中动物性药如土鳖虫、娱蚣在进行期要避免应用,降香、黄药子等组胺释放剂也要避免使用有药疹病史的银屑病病人要避免使用可疑药物,因为药疹复发可能转为银屑病同样,有接触性皮炎的病人要避免接触过敏原,因为这类病人发生接触性皮炎后,很可能转变为银屑病损害有精神刺激或精神压力者,应采用心理治疗,减轻和消除精神刺激的影响,设法减轻精神压力也可以给予镇静药由刺激食物激发者,应禁止饮酒和摄入刺激性食物如鱼虾等要少吃牛羊肉,因其花生四烯酸含量高要避免吸烟避免外伤和使用染发剂,尤其是有同形反应现象者10岁以内有慢性扁桃体炎的儿童银屑病患者,摘除扁桃体可减少银屑病复发
3.根据皮损数目多少及病情进展快慢,可分别采用系统用药加外用药物或单纯使用外用药治疗
4.寻常型银屑病禁用皮质类固醇系统治疗,
5.急性进行期银屑病患者禁用强烈的外用药如高浓度的水杨酸软膏、;t林软膏、汞软膏以及芥子气软膏、氮芥软膏等,也要避免采用紫外线照射,因为可以诱发病情加重,乃至出现脓疱及红皮病改变,点滴性银屑病患者应避免洗烫搔抓
6.外用药治疗时,最好每天洗澡1次,每天搽药2次,保持药物在皮损处时间越长,疗效越好
7.严重的银屑病患者应用抗代谢药、阿维A酸、甲氨蝶吟、环抱素A时一定要按时进行血常规(2周)及肝肾功能检查(1个月),发现异常及时停药
8.在皮损消退、临床痊愈时不应马上停止治疗,宜继续巩固治疗23个月,可防止和减少复发,延长缓解期〜过去对银屑病的免疫治疗都是一些意外的发现,针对性不强目前的免疫治疗药物多是以发病机制为基础确定了特异性的分子靶点未来以免疫为基础的生物学制剂将划分得更细、副作用将更小
(二)银屑病外用药治疗治疗银屑病的外用药物种类繁多,如何选择要根据病人个体差异,皮肤敏感及皮损数目、浸润程度和部位等因素考虑
1.应根据皮损处于进行期、静止期或消退期的不同阶段而选择作用强度不同的药物进行期宜选择浓度低、温和的药物,在静止期或消退期可选择浓度高、作用强的药物在进行期用浓度高、作用强的药物有时反可诱发疾病加重、皮损增多当皮损面积大,皮损菲薄且充血显著需计算单位时间内用药总量,以避免药物吸收引起不良反应产生
2.局限性斑块型皮损适合采用封包疗法,即外用药物后,可外包保鲜塑料膜,以减少用药量并可提高疗效,但应注意可能会增加药物的吸收
3.外用药治疗期间可配合温水浴、矿泉浴、苏打浴、淀粉浴和剃发等措施促进皮损鳞屑脱落,可利于药物的吸收
(1)含水软膏,15%20%尿素霜,5%硼酸软膏适用于〜进行期及面积较大皮损
(2)20%尿素软膏+5%水杨酸软膏等量,适用于静止期,有止痒作用
(3)5%水杨酸+5%白降汞软膏,适用于斑块型及消退型病例对汞过敏者禁用白降汞
(4)5%10%黑豆储油软膏+20%尿素霜+123糊适用于痒〜感明显、病期较长及脂溢性皮炎型皮损
(5)5%硼酸膏+10%氧化锌软膏适用于夏季型进行期红斑型皮损
(6)慢性静止期斑块型银屑病及已控制进行的银屑病,可采用皮质类固醇软膏(如哈西奈德膏)、卡泊三醇软膏顺序疗法可以收到良好的效果卡泊三醇具有促进角质形成细胞分化成熟抑制角质细胞分裂增殖的作用适用于慢性斑块性银屑病一般24周起效,8周以〜后疗效达最佳
(7)慢性斑块性银屑病也可采用皮质激素软膏和5%煤焦油软膏外用
(8)慢性斑块性银屑病可用激素软膏与他扎罗汀(维A酸第三代),治疗效果较好
(9)懑林软膏有抑制角质形成细胞分裂作用,适用于慢性斑块银屑病,浓度从
0.1%开始,以后增至
0.3%,本品易着色
(10)喜树碱软膏有抑制角质形成细胞分裂增殖作用,适用于慢性斑块银屑病,少数患者发生局部刺激和色素沉着三全身用药
1.甲氨蝶吟每12小时服
2.5mg,36小时连服3次,此为1周用量,或每周肌注10mg,也可增至25mg/周,要注意肝、肾功能及降低白细胞的毒性作用,适用于关节病型、脓疱型银屑病及红皮病型银屑病由于毒副作用,目前除严重的关节型银屑病外,其他类型已较少应用
2.维A酸、阿维A酯,30-60mg/d,连服2个月,逐渐减量,注意检查血脂、肝功能可引起口干、皮肤瘙痒本药可致畸,孕妇禁用,青春期女性慎用,2年内避免妊娠,可出现皮肤、口唇干燥适用于脓疱型、红皮病型、顽固泛发性寻常型银屑病、脓疱型,开始用量121ng/kg•d,红皮病型
0.
30.4mg/kg•〜〜do
3.叶酸5mg、维生素CO.lg,3次/日适合寻常型银屑病
4.环抱素A用于脓疱型、关节病型每日35mg/kg,维持〜量35mg/kg一般37天见效,注意肝肾副作用〜〜
5.雷公藤多昔每次1020mg,3次/日,24周见效〜〜
6.皮质类固醇激素不主张使用此类药物起效较快,停药后易使病情加重
7.依那西普为肿瘤坏死因子a TNF-a拮抗剂,是重组TNF-a受体融合蛋白,其分子中有两个与TNF-ap75受体结合部分,并增加了与人IgGFc片段连接部分美国FDA批准依那西普治疗Crohn病和类风湿关节炎,2002年增加银屑病关节炎适应证,每周2次,每次25mg皮下注射,间隔72小时,每个疗程12周,87%患者达到银屑病关节炎综合疗效指标,依那西普的不良反应有注射部位的反应,感染,充血性心衰,神经脱髓鞘病、狼疮综合征及肿瘤
8.对于并发上呼吸道链球菌感染、咽炎、扁桃体炎的急性点滴状银屑病,可以点滴青霉素或口服红霉素、罗红霉素、头抱菌素也可以点滴葡醛内酯300mg+维生素C3g+生理盐水500ml,每日一次(3小时滴完),7天1个疗程,可点滴23个疗程也可以点〜滴丹参注射液40ml+生理盐水500ml,每日1次,7天1个疗程,点滴23个疗程〜
9.对于斑块状银屑病以活血化瘀为主要治则丹参注射液40ml+生理盐水500ml,静脉点滴,每日一次,或静脉点滴苦参素葡萄糖液600mg(100ml),7天1个疗程,点滴23周〜
10.对于红皮病型银屑病,采用清开灵注射液静脉点滴(有药物过敏者免用)清开灵注射液40nd+生理盐水500ml,静脉点滴,每日1次,1周1个疗程,点滴2个疗程后,可以改用丹参注射液40ml+生理盐水500ml,静脉点滴,每日1次,1周1个疗程,点滴2个疗程
11.对于泛发性斑块状银屑病,点滴型银屑病病情稳定后,可以采用PUVA治疗,内服补骨脂
0.6mg/kg,2小时后进行长波紫外线照射,每周24天,皮损消退后改为每周或3周1次注意〜紫外线对眼睛的损害及光敏反应也适用于关节病型,红皮病型恢复期银屑病窄波UVB(311nm)治疗对寻常型银屑病效果良好,不需服药
六、中医辩证施治本病病因尚未完全明了,一般认为与遗传、感染、免疫、代谢、精神、内分泌有关中医认为血热是本病的重要原因从发病机制来说,虽有风、寒、湿、热、燥等邪,但经络阻隔、气血凝滞是发病的重要环节,故采用活血理气或活血化瘀等法论治,是当前主要治疗法则
(一)血热型(进行期银屑病)皮损分布广泛,色鲜红或暗红,红斑大,鳞屑附着面小,新疹不断出现,有薄膜及Auspitz征,便干,漫赤,瘙痒,心烦,舌质绛红,苔黄腻,脉浮数或沉缓有力辨证内有蕴热,郁于血分治则凉血活血方药凉血活血汤生槐花30g,紫草根15g,赤芍15g,白茅根30g,板蓝根10g,生地30g,丹皮9g,丹参15g,鸡血藤30g,茜草根15g,制大黄10g,羚羊角粉(冲服)
0.6g
(二)血燥型(相对静止期)病程日久而顽固,新发皮损少,皮损多呈斑片、钱币形或互相融成大片,色淡红,鳞屑与红斑等大,鳞屑附着较紧,有时仅发生于头部,缺乏全身症状,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉沉缓或沉细辨证阴血不足,肌肤失养治则养血法阴润肤方药养血解毒汤(顾伯华)二地各10g,当归10g,红花10g,鸡血藤15g,僵蚕10g,火麻仁10g,玉竹10g二冬各10g,白鲜皮15g,皤益草10g,乌蛇10go
(三)血瘀型皮损颜色暗红、经久不退舌质紫暗或见瘀点,脉涩或细缓辨证经脉阻滞、气血凝结治则活血化瘀行气方药紫草30g,生地30g,丹参30g,乌蛇10g,桃仁15g,红花15g,白燕藜30g,土茯苓30g,草河车15g,鸡血藤30g,甘草6g,茯苓10g,三棱10g,羲术10g,白花蛇舌草30g
(四)湿胜型头部银屑病,或渗出性银屑病,腋窝、腹股沟、屈侧多见,红斑、糜烂、浸渍流滋,瘙痒,神疲,下肢重,带下增多苔簿黄腻,脉濡滑辨证湿热蕴积治则清热利湿,和营通络方药二术各10g,厚朴10g,枳壳10g,茯苓10g,茵陈30g,蔗米15g,黄苓10g,桅子10g,双花10g,生地15g,半夏10g,陈皮10g,土茯苓30g,忍冬藤15g丹参15g,路路通10g,泽兰10go
(五)热毒型(红皮病型)皮肤弥漫潮红,有大量落屑,寒热交炽,口燥少汗,舌绛红,苔黄或灰腻,脉弦紧或数辨证心火炽盛,兼感毒邪,郁火流窜入于营血,蒸热肌肤,气血两燔治则清营解毒,凉血护阴方药解毒清营汤加减玳瑁粉(冲服)6g,生桅子10g,川连3g,双花10g,连翘10g,公英15g,生地60g,茅根60g,丹皮10g,石斛10g,玉竹10g,花粉30g,麦冬10g,紫草20g,大青叶30g,茯苓30g
(六)脓毒型(脓疱型银屑病)有散在粟粒或豆大小脓疱,性质表浅,互相融合成脓湖,表面糜烂、脱屑,可泛发全身,常伴发热口渴,大便秘结,舌质红,苔白辨证毒热内炽,郁于血分、、、DR7在不同人种及种族人群的银屑病患B2B13B17B27B39Cw57C\V6者表达的频率明显升高,HLA到目前为止是唯一与寻常型银屑病相关一致的基因Henseler将银屑病分为两型,I型有家族史,发病年龄早(40岁前发病);II型散发,发病晚(40岁以后、皮损局限),不表达HLA DRy,只与HLA C*B,有微弱联系27国内学者曾对中国汉族人群,寻常性银屑病HLAI、II类基因进行研究,发现HLA A,B,B,B44,B57,CW*0602,DQAl*0104,261327DQA1*0201,DQB1*0201,与中国H型有明显的正相关,可能是II型的易感基因,或与易感基因相连锁,其中HLA DQAl*
0104.AQAU0201等位基因与I型银屑病呈正相关,而HLA DQAM
501、A
2、ACW*0304与银屑病有明显负相关它们可能具有阻止汉族人66发生银屑病的作用其中存在的人其个体发生银屑病的危险性为正常人的5倍,HLA B,可见于脓疱性银屑病及关节型银屑病,B13及即在点滴型27及红皮症银屑病多见,在掌跖脓疱病中HLA B
8、BWCW7和DR335比例增加银屑病的发病率在欧美约2%,在我国约
0.123%,好发于青壮年,两性发病率无差异
(二)免疫异常多年来研究者认为银屑病是一种角质形成细胞异常的疾病,但近20年来,越来越多的研究表明银屑病是一种T治则清热解毒,凉血消肿方药解毒凉血汤加减玳瑁粉610g,生地30g,二冬各12g,鲜石斛20g,鲜茅根30g,〜连翘15g,莲心10g,赤芍15g,丹参15g,紫草10g,茜草15g,双花30g,瓜萎根15g,砂仁3g泽泻3go
(七)寒湿型(关节病型银屑病)常伴急性进行期甚至红皮病型银屑病皮损,关节症状与皮肤表现常同时加重减轻,指(趾)末端关节受累最为常见X线检查受累关节边缘肥大,呈帽状改变而无普遍脱钙和尺侧半脱位血清类风湿因子检查阴性,可资鉴别中医辨证本型多系风、寒、湿毒三气杂至、痹阻经络
1.急性期关节红肿疼痛、活动受限、皮损泛发、潮红、浸润肿胀、弥漫脱屑、舌红苔黄、脉滑数辨证风湿毒热侵袭肌肤治则凉血解毒为主方药羚羊角粉
0.6g,玳瑁粉3g,生地15g,丹皮15g,赤芍15g,紫草15g,茅根30g,秦芜15g,木瓜10g,双花15g,重楼15g,大青叶30g,板蓝根30g,土茯苓30g,白花蛇舌草30go
2.缓解期泛发的银屑病皮损或红皮样损害及关节红肿缓解,但关节疼痛较重,筋脉拘紧,活动受限,皮损干燥脱屑,白屑迭起,痒甚,常伴头昏,乏力,腰酸背痛,面色萎黄,舌红苔少,脉细数辨证肝肾阴虚,寒湿痹阻治则滋补肝肾,温经通络方药独活寄生物与地黄汤加减秦芜15g,乌蛇10g,全虫36g,络石藤10g,独活10g,钩藤〜10g,木瓜10g桂枝10g,二地各10g,鸡血藤30g,桑寄生15g,麦冬15g,黄芭15g,丹参15g,红花10g,羌活Wgo此方通络破瘀止痛疗效虽好,但可加重银屑病皮损,故血热之象未除时不宜服用
(八)冲任不调型皮疹发生与经期、妊娠有关,多在经期、妊娠、产前发病或皮损加重,少数经后、产后发病,周身皮损呈丘疹或斑片,色鲜红或淡红,覆盖银白色鳞屑,伴微痒,心烦口干,头晕腰酸,舌质红或淡红,苔薄,脉滑数或沉细治则养血调经,调摄冲任方药二仙汤合四物汤加减当归10g,赤芍10g,熟地10g,首乌10g,仙茅10g,淫羊点10g,女贞子10g旱莲草10g,枸杞子10g,钩藤10g,生牡蛎30g,英丝子10g,知母10g,徐长卿10g紫草10g细胞介导的免疫性皮肤病由于活化的T细胞会表达多种黏附分子,从而加速T淋巴细胞的皮肤归巢,其中皮肤淋巴细胞相关抗原(CLA)是T淋巴细胞表达的一种特异的黏附分子,是记忆淋巴细胞向皮肤归巢的受体通过研究证明银屑病本身存在细胞免疫功能异常,其中CLA在T细胞上的表达,对银屑病的病情进展起重要作用,特别提出CLA+CD8+T细胞可能对银屑病皮损的维持起一定作用,外界诱因如SEB可以通过刺激CLA表达增加而使银屑病发病或病情加重
(三)超抗原链球菌M蛋白、葡萄球菌肠毒素B(SEB)等超抗原可以活化T淋巴细胞,释放大量细胞因子,在这些细胞因子的协同作用,使角质形成细胞活化增殖,表达HLADR,上调Fas抗原,活化的T细胞表达的FasL与角质形成细胞表面的Fas抗原结合,诱导角质形成细胞凋亡,即“活化诱导凋亡”,从而构成银屑病的特征,在超抗原存在情况下,活化的HLADR角质形成细胞,又刺激T细胞活化,从而形成T细胞活化的正反馈环路,使银屑病皮损持续、扩散、病情迁延
(四)精神因素银屑病是一种心身疾病,1968年Farber报道2144例银屑病患者中40%的患者都有在焦虑时发生了银屑病,随后又报道5600例中1/3患者的银屑病新皮损出现与焦虑有关1977年Seville报道132名银屑病患者中有51名46%在首次发病前1个月有特殊紧张事件,而对照组为10%1991年有学者对0139例银屑病病人和147例正常人作A型性格问卷、Zung自我评定抑郁量表和Zung自我评定焦虑量表及特殊紧张生活事件调查,结果银屑病患者中A型性格是B型性格的
4.7倍,而正常人中A型是B型的
1.2倍;严重抑郁者和中等抑郁者占
84.8%,正常人为
28.6%;严重焦虑者和中等焦虑者占
77.7%,正常人占
22.4%;有特殊紧张生活事件如人际关系紧张、家庭不幸、经济困难等负性事件者明显比正常对照组多,差异均有显著意义心理因素如何引发银屑病的机制尚不明了1988年Faber提出心理紧张可使皮肤中许多感觉神经释放P物质和神经肽,引发银屑病中神经源性炎症假说,有的学者发现银屑病病人皮损中除了P物质外,还有血管活性肠肽VIP增加,P物质有刺激角质形成细胞增殖、血管内皮细胞增生、诱导肥大细胞数目增加及脱颗粒的作用;VIP对KC有直接致敏有丝分裂原作用有学者证明,银屑病患者血清中有较高的能抑制正常小鼠淋巴细胞转化的神经免疫蛋白神经紧张能使P物质从外周神经末梢释放,并与肥大细胞结合,使之脱颗粒,并释放一系列炎症介质,并吸引炎症细胞聚集,进而引发一系列银屑病皮肤组织病理性改变Bernsin证明神经肽可以促使KC分泌IL-1和GM-CSF,而发生皮肤神经血管内环境平衡紊乱
(五)药物银屑病可被一些药物诱发,例如B受体阻断剂(普蔡洛尔)、锂剂(碳酸锂)、抗疟药等更多的新药包括特比蔡芬、钙通道阻断剂尼卡地平、硝苯地平、尼索地平、维拉帕米和地尔硫卓,卡托普利,格列本版和降脂药如吉非贝齐也可诱发银屑病,很久以前就已经知道内服类固醇类药可能使病情反跳Demitsu等曾报道了1例地塞米松诱发的泛发型发疹性脓疱病,该患者地塞米松斑贴试验阳性因为细胞因子可能与银屑病的发病有关那么用细胞因子治疗可能诱发或加重银屑病就不奇怪了已有粒细胞集落刺激因子(G-CSF).白细胞介素、Q干扰素和B干扰素诱发或加重了银屑病的报道中药诱发加重,有学者通过观察275例银屑病患者,因服用中药致病情加重者41例(14%),其中寻常型22例,服中药后原有皮损扩大融合,15例由寻常型变为红皮病型,3例由寻常型变为泛发型银屑病,1例由局限性脓疮型变为泛发性脓疮型银屑病,41例患者中17例服用中成药克银丸、银屑敌胶囊等,24例服用中药煎剂,作者认为患者病情加重的原因可能为,盲目使用偏方或秘方,中药引起变态反应,中药除某些无机物外,大多属有机物,如蛋白、多肽、多糖等(特别是动物性中药如全蝎、娱蚣、蝉衣、乌梢蛇、土鳖虫、蛤蛤可导致变态反应,某些中药如活血化瘀药乳香、没药可能是变应原,经过斑贴,证实了这一推断另一些中药则为组胺释放机制,补体活化机制,影响花生四烯酸代谢机制,如降香、白药子含有非备体类抗炎成分,通过抑制环氧合酶,导致花生四烯酸转入脂氧合酶代谢,大量合成12羟基廿碳四烯酸及白三烯而加重银屑病某些中药外用可引起接触性皮炎如龙舌兰,白头翁、毛葭、追风草、防风、没药、板蓝根、仙人掌、着香正气水;有些可引起剥脱性皮炎,如巴豆粉、透骨草、皮炎宁酊、骨有灵搽剂,这些也可以诱发银屑病加重六其他酗酒和吸烟可能会加重银屑病其中关于吸烟方面,CarolineM等人发现银屑病患者吸烟者比例46%明显高于对照组24%而O调查这些人发病前吸烟情况,银屑病吸烟者比例55%显著高于对照组30%,统计学差异有显著性饮酒与银屑病的关系,WoillJamsHC认为饮酒是已知可以诱发和加重银屑病的因素,但这方面还需作进一步研究外伤和化学刺激如染发剂,可以诱发受损部位的同形反应气候可以诱发银屑病,有学者统计1616例银屑病患者中,气候诱发者占
55.87%,冬季发病632例,占
39.1%,夏季发病者84例,占
5.19%
二、临床表现
(一)寻常型银屑病是最常见的类型主要表现为境界清楚的红色斑块,表面覆以银白色鳞屑皮疹好发于肘膝关节伸侧、麟尾部和头皮皮损大小不等,可由小丘疹发展融合而成病变呈圆形、地图状,亦可因中央消退而形成环状在检查皮损时有些体征具有诊断特征如刮除鳞屑后,可见一半透明的薄膜样表面,称薄膜现象;再刮除膜状层,可见点状出血,称Auspitz征;皮损外伤后,沿伤口处出现皮损,称同形反应头皮斑块处头发集中呈束状发甲板可增厚变脆,与甲床分离,表面点状凹陷寻常型银屑病初期皮损可不断加重、增多,同形反应阳性,称进行期;进行缓慢发展或基本不变,称稳定期;而后逐渐消退,称消退期如果不治疗,皮损可持续数月或几年一般冬季加重,夏季减轻
(二)点滴状银屑病为泛发的小丘疹,
0.
51.0cm大小,散在分布于躯干上部〜和四肢好发于青少年多因B溶血性链球菌所致的咽喉炎而诱发也可因局部用药不当刺激和系统应用皮质类固醇突然停药而诱发
(三)脓疱型银屑病以无菌性小脓疱为特征性损害临床分为两种类型一种为局限型,因皮损只发生在掌跖处,又称为掌跖脓疱病双侧掌跖对称性多发性小脓疱,24111m大小,脓疱可在红斑基础上出现,〜也可发生在正常皮肤上,周围有红晕脓疱一般经810天干涸,〜变成暗褐色,伴脱屑一般无明显症状,偶有灼热、瘙痒感脓疱分批出现,迁延反复另一种为泛发性脓疱型银屑病,是银屑病的一种少见、严重类型常因寻常型银屑病系统使用皮质类固醇后突然停药而发生发病前常伴发热在红斑基础上出现泛发小脓疱,2-3mm,发生于躯干和四肢,严重者脓疱可融合随脓疱出现,原红斑不断扩大融合,甚至发展成红皮病脓疱和发热呈周期性反复少数患者因长期反复不愈,可出现水、电解质紊乱,甚至会危及生命
(四)关节病型银屑病除有皮损外,还累及关节,约占银屑病患者的2%,好发于青壮年多数患者表现为四肢远端非对称性、少数小关节受累,如手指、足趾间关节也可侵犯能器关节、踝关节、腕关节和膝关节表现为关节肿胀,日久关节活动障碍,出现畸形此型患者常伴甲损害,而且部分患者皮损较重,可同时伴脓疱或红皮病表现
(五)红皮病型银屑病是银屑病的严重类型面部、躯干、四肢大部分皮肤甚至全身出现皮损为广泛融合性红斑,伴不同程度脱屑可以突然发生全身潮红浸润,也可从慢性斑块型皮损发展加重而成有时可发现小面积未受累的正常“皮岛二红皮病型银屑病可因局部治疗不当,如外用;t林软膏或UVB照射等而诱发部分红皮病型银屑病患者在加重阶段也可伴发一些小脓疱,或关节症状本型银屑病多为慢性复发性,可出现发热、低蛋白血症,水、电解质代谢异常,严重时可危及生命,并常损害指(趾)甲,甚至引起甲缺失
三、实验室检查多数银屑病患者临床实验室检查无明显异常但少数患者,特别是红皮病型、泛发性脓疱型等重型患者,可出现血沉增快、白细胞升高、轻度贫血、血BUN升高、低蛋白血症、血尿酸升高、电解质紊乱等银屑病性关节病X线检查,可见关节面破坏在寻常型银屑病,典型组织病理表现为表皮融合性角化不全,部分皮损角化不全中有Munro小脓疡;颗粒层变薄或消失,棘层肥厚,皮突较规则延伸;真皮乳头上延,小血管迂曲扩张,其上表皮变薄,真皮浅层小血管周围轻度淋巴细胞浸润
四、诊断和鉴别诊断。