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皮肤科黄褐斑患者的中西医结合治疗黄褐斑是面部黑变病的一种,其特征为颜面部有对称性黄褐色或深褐色斑片,局部多无自觉症状,发病率较高,病情亦较顽固,目前尚无特异性治疗方法【病因及发病机制】本病发病机制尚不清楚,有几种学说,主要涉及精神因素、日晒、化妆品使用不当、妊娠、口服避孕药及抗癫痫药、皮肤微生态失调、自由基损伤以及慢性疾病,如结核、癌瘤、慢性酒精中毒以及肝病等
(一)内分泌紊乱黄褐斑好发于妊娠、口服避孕药的妇女,有人统计口服避孕药的妇女,约20%发生黄褐斑豚鼠实验研究表明,雌孕激素联合作用可促进色素沉着雌激素促进黑色素细胞分泌黑色素体,孕激素促进黑色素体的转运和扩散血中雌激素、孕激素或黑色素细胞刺激激素(MSH)水平高,可使黑色素细胞活性增加雌激素可刺激黑色素细胞分泌黑色素颗粒,孕激素能促使黑色素体转运和扩散,MSH与黑色素细胞高亲和力的受体结合而增加其黑色素量
(二)日光照射黄褐斑好发于面部曝光部位,而且常在夏季日晒后诱发和加重,说明与日光照射有关,并且面部肤色越深,发生的方药柴胡疏肝散或逍遥散加减柴胡10g,白芍12g,白术10g,茯苓10g,甘草6g,薄荷(后下)3g,当归10g,川苟6g,香附6g乳胀、胸闷者,加郁金、川楝子;伴口苦者,加桅子;伴瘀血重者,加大黄廛虫丸;伴月经不调者,加丹参、益母草;伴经来有血块者,加桃仁、红花
2.脾虚湿蕴皮损多表现为灰黑色斑片,对称分布于鼻翼、前额、口周,自边向中间加深,多伴慢性疾病,短气乏力,腹胀纳差,或素有痰饮内停,舌淡苔腻,脉缓细治则温阳健脾,化湿散寒方药补中益气汤加减柴胡、升麻、郁金、白芍、远志各10g,当归、陈皮各12g,生黄茂、茯苓、夜交藤、萩米、合欢皮各15g腹胀纳差者,加炒山药、陈皮;乳胀痛者,加青皮;便澹者,加党参、炒山药;面色苍白无华等血虚症状明显时加归脾汤
3.肾阴不足皮损多为深褐色斑片,以鼻为中心对称分布在颜面,如蒙灰尘,伴头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,夜尿频或月经失调,男子遗精,女子不孕,舌红、苔少,脉沉细数治则滋阴补肾,补血活血方药六味地黄丸加减熟地20g,山茱萸15g,泽泻6g,怀山药15g,茯苓10g,桃仁10g,红花6g,川苜6g,丹皮10g,白附子6g,白僵蚕9g,泽兰10go腰膝酸痛者,加杜仲、菟丝子;夜尿频者,加益智仁、荚实、桑蝶峭
4.气滞血瘀皮损多为深黑褐色斑片,可有轻微疼痛感,病情发展缓慢,疗效缓慢,可伴有面色黯,肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀斑,舌下静脉迂曲,苔薄,脉细涩治则养血活血,疏风通络方药血府逐瘀汤加减当归10g,生地10g,桃仁10g,红花6g,枳壳10g,桔梗6g,赤芍10g,川茸6g,柴胡10g,牛膝12g,甘草5g,白芷10g,冬瓜子10g,益母草10g,女贞子10g肝郁不舒者,加柴胡、郁金;气滞血瘀者,加川苟、地鳖虫;肝肾阴虚者,加熟地、山萸肉;心烦失眠者,加柏子仁、夜交藤;脾虚泄泻者,加党参、白术;湿热下注者,加黄柏、车前草
(四)外治
1.中药面膜目前以中药为主的面膜治疗黄褐斑日渐成熟猪苓、白芷、白薇、藁本、党参、紫草、丹参、桃仁、当归、马齿览、蔓荆子、山茱萸、乌梅、白鲜皮、白菠藜等均有抑制Tyra活性的作用将其研末调水成糊状,涂颜面部,再倒石膏膜,取膜后用维生素A、维生素E或维生素C,或3%过氧化氢外搽患处有研究分析,加用中药可使黄褐斑治疗有效率由20%提高到
65.5%茯苓、白术、薄荷、人参、紫草、丹参、红花、竹叶、黄茂等用淀粉调匀,敷于面部中药白芷、白鼓、白及、当归、川茸、桃仁、细辛各100g,共研细末,过80目筛,备用患者洁面后用开水将面膜中药15g调成糊状,待温热时敷于面部,20分钟后洗去每周2次,2个月为1个疗程白及、白芷共研细末,蜂蜜调涂
2.针灸局部取穴上星、太阳、阳白、下关、四白、印堂、风池、合谷,远端取穴太冲、内关、三阴交、公孙、气海等
3.耳针基本用穴肺、内分泌、缘中、交感、皮质下、面颊随证配穴肝郁气滞证,配肝、神门、胆、胸;脾胃虚弱证,配心、脾、胃、三焦;肾虚证,配肾、肾上腺同时结合伴随病症配穴月经不调,配子宫、附件、腹;神经衰弱,配心、神门、脾;慢性肝胆病,配胰、胆、脾操作每次选46个穴位,用毫针轻刺激,〜留针20分钟,每日或隔日1次,10次为1个疗程
4.艾灸灸足三里、气海、关元以益气养血固本,适于虚证患者可悬灸或隔姜灸,每次20分钟,每天12次机会越多有〜学者分析了906例新疆黄褐斑患者,其患病率较内地高,认为主要与海拔高、春夏两季日照较强有关紫外线照射确切的机制未完全阐明紫外线可使照射部位黑色素细胞增殖,这可能是黄褐斑好发于面部的原因之一
(三)氧自由基生物体内存在内源性的自由基,为人体生化循环中的代谢产物,他们的蓄积能对生物膜、核酸、胶原蛋白和生物酶等造成多种损伤由于黑色素是由苯酚类通过酶促反应或化学反应产生的,在氧化和聚合过程中也有自由基产生国内有学者研究48例女性黄褐斑患者过氧化脂质(LPO)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GsH-Px)活性均高于对照组,过氧化氢酶(CAT)活性显著低于对照组,提示患者体内CAT降低,酪氨酸酶活性增强,黑色素形成可以增多,而超氧阴离子自由基、LPO和SOD、GSH-Px可能尚处于平衡或
02、LP0仅在皮损局部区域增多有学者发现黄褐斑患者血清LP0含量明显增多,SOD活性显著降低有学者报道黄褐斑患者LPO含量明显高于对照组,而SOD与对照组比并无差别,提示机体氧化与抗氧化之间平衡发生紊乱,使黑色素形成增多并伴细胞衰老、破坏
(四)精神因素黄褐斑患者常见的情绪变化主要有易怒、抑郁、神经衰弱等情绪对黄褐斑的影响不仅表现在可以致病上,而且当黄褐斑发生后,患者还可能出现痛苦焦虑、孤僻寂寞、急于求成、自卑、失望泄气等不良心理,而这些不良情绪又可进一步加重黄褐斑的病情情绪致病的原因可能是通过下丘脑-垂体而导致垂体间叶黑色素细胞刺激激素MSH的释放所致色素沉着另外,副交感神经过度兴奋时产生黑色素促进因子,对MSH有增强作用,也可使色素加深如1996年,有学者采用问卷方式对广州地区进行黄褐斑病因流行病学调查,结果显示精神因素与黄褐斑发病密切相关
(五)血液流变学变化有关有学者均发现黄褐斑患者的血细胞比容、低剪切率下的表现黏度、高剪切率下的表现黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数均较对照组明显增加,且与HCT关系不大其主要由红细胞聚集性增高、变形性降低所致,全血黏度增加易致血液淤滞,微循环障碍但黄褐斑的发生与血液流变学变化的具体原因尚不清楚,可能与血中纤维蛋白原、球蛋白的增加有关治疗上,此类患者可酌加活血化瘀的药品和改善血液流变学的疗法
(六)其他一些男性及非妊娠、停经及服避孕药的人也可以发生典型的黄褐斑,其原因不明服用苯妥英钠的患者有时可发生黄褐斑,少数患者合并慢性疾病,如女性生殖系统疾病、痛经、附件炎、结核、癌瘤、慢性酒精中毒以及肝病等对黄褐斑患者血清中锌、铜、铁和镁等微量元素含量的分析结果发现,某些微量元素的改变与黄褐斑的发生可能有一定关系已证明酪氨酸酶催化酪氨酸形成黑色素的能力与铜离子的数量成正比血清铜水平升高可使皮肤酪氨酸酶活性增加,色素沉着增加而发生黄褐斑肝豆状核变性患者偶可出现面部黄褐斑样皮损,可能与其铜代谢异常,大量铜在体内蓄积并沉积于皮肤有关【临床表现】本病好发于中青年妇女,男性也可见发病好发于颜面部,对称分布,呈淡褐色或淡黑色斑,边缘清楚或呈弥漫性,局部无炎症或鳞屑,一般无自觉症状【组织病理】基层中黑色素增加,真皮上部可见游离的黑色素颗粒,有时在血管和毛囊周围有少数淋巴细胞浸润【诊断及鉴别诊断】本病根据临床表现易于诊断,但需与其他面部黑变病鉴别
1.颤部褐青色痣损害为额部散在的色素斑点,直径13mm,〜灰褐、灰蓝或深褐色,对称分布于两颊,不累及眼及上腭发病较早(10岁以后)者,可有阳性家族史
2.太田痣本病约半数患者先天发生,其余出现在10岁后好发于同侧面部的三叉神经第
一、二支分布区域,呈灰蓝色网状或斑状色素沉着,上腭及颊黏膜也可受累2/3的患者同侧巩膜蓝染约有5%的患者发生于颜面的两侧
3.Addison病面部弥漫性青黑或红褐色斑片,其他如乳晕、外生殖器及黏膜、皱裳处色素沉着明显,还可见乏力,体重减轻,血压降低等全身症状【治疗】
(一)药物治疗
1.内用药
(1)维生素C和维生素E是目前较经典且疗效肯定的药物,采用电离子透入法给予维生素C时通过增强透皮作用可获得更好的疗效维生素E降低过氧化脂质作用高于维生素C,两者联合应用疗效明显优于单用
(2)谷胱甘肽可清除自由基,抑制黑色素形成,与维生素C同时口服或混合静注可显著提高疗效
(3)川茸嗪可抑制黑色素细胞的增殖,明显降低黄褐斑患者血清过氧化脂质(LP0)含量、增加血清SOD含量用川苟嗪注射液160mg加入葡萄糖250ml中静滴,1次/天,疗程15天
(4)从天然产物中的提取物茶多酚是一种天然抗氧化剂碧萝芷是松树皮提取物,体外实验中,其抗氧化作用远胜过维生素C和维生素E,并能促进维生素C再循环及维生素E再生,增强体内抗氧化酶系统的功能,阻抑紫外线等,疗效确切且无明显不良反应黄酮醇类如银杏叶、沙棘制剂等,酚类抗氧化剂,有不同作用方式,如抑制Tyra的活性灵芝多糖具有广泛的药理活性,能提高机体免疫力,消除自由基,抗肿瘤、抗辐射,提高肝脏、骨髓、血液合成DNA、RNA、蛋白质的能力等羟基白藜芦醇是红葡萄皮提取物,具有褪色、抗氧化等作用,其褪色疗效是曲酸的32倍原花色素是葡萄籽提取物,其抗氧化作用为胶原蛋白、维生素C、维生素E的20倍以上,能使黄褐斑患者的黑色素指数、斑片大小等得到明显改善祛斑素是中药山茱萸的有效成分,其对Tyra及黑色素产生的抑制作用与浓度呈正相关,高浓度时对Tyra的抑制作用强大
2.外用药1酪氨酸酶抑制剂
0.1%
0.4%甘草提取物甘草黄昔、甘〜草黄酮均能抑制Tyra活性,其霜剂外用可明显亮洁皮肤,治疗黄褐斑、老年斑均获得显效3%7%熊果甘、2%4%曲酸、20%壬二〜〜酸、1%5%苹果酸等均能抑制Tyra活性而抑制黑色素的形成,可〜单独或联合维A酸、羟基乙酸等使用,不良反应轻微有学者采用2%曲酸+10%果酸+2%氢醛凝胶观察曲酸治疗黄褐斑的疗效显著,不良反应轻且治疗3周黄褐斑可消退研究发现芦荟苦素对Tyra的抑制作用比熊果昔和曲酸都强,其与熊果昔联合治疗有协同作用氨甲环酸体外试验表明有抑制黑色素形成的作用,局部显微注射可作为一种新型有效且安全的治疗方法,每日
11.5g,有效率〜为95%患者自我评价色斑明显减轻且副作用轻微2脱色剂3%氢醍能影响黑色素的合成,在临床应用疗效确切3%氢配单戊酸酯霜由氢配与戊酰氯在催化剂作用下酯化制得,性质较氢醒稳定,脱色力更强樱桃属植物提取物、亚油酸制剂等体外实验能抑制黑色素瘤细胞的黑色素生成,同时是Tyra抑制剂,外用
0.05%戊酸倍他米松+2%亚油酸+2%林可霉素对不同类型黄褐斑患者疗效显著,且副作用轻微用积雪昔软膏或积雪甘为脱色剂的配方能有效治疗黄褐斑3全反式维A酸
0.025%
0.05%维A酸霜剂可通过溶解〜角质而减轻色素沉着二激光目前激光治疗皮肤色素沉着疾病的手段较多,但远期疗效尚不甚理想,治疗后常会导致皮肤色素沉着过度和黄褐斑的复发,甚至较治疗前色斑的颜色加深和或色斑面积扩大但较多专家预测激光在治疗色素沉着性皮肤病方面会有较好的发展前景
1.分次光热疗法FP是一种1550nm的通过饵释放出的激光束,每平方厘米区域可以射出数千显微光束,在皮肤上产生微小的类似像素样的点,即微温区MTZso这些治疗区可以达到一定皮肤深度而不会伤到周围正常组织,治疗区之间的未受损组织可以加速受损区皮肤的修复治疗的恢复期很短且红斑反应轻微,患者在治疗后可以立即使用化妆品,同样可以使用其他无创的激光治疗或接受其他多种治疗FP是一种没有激光治疗副作用的方法,而且可以用于身体任何部位,包括面部皱纹、粉刺瘢痕、外伤瘢痕、黄褐斑和日光损害性皮肤病等该方法治疗黄褐斑的疗效已通过美国FDA的认可
2.超脉冲C02激光和Q开关紫翠玉激光联合治疗难治性黄褐斑,减少表皮黑色素,治疗真皮型黄褐斑较好,疗效优于单独用Q开关紫翠玉激光治疗
3.光子嫩肤技术该技术采用强脉冲光的选择性热解作用和光化学作用,直接照射皮肤表面,在不损伤皮肤的前提下发挥祛除色斑、红血丝、细小皱纹等影响皮肤美容问题的作用,从而整体提升皮肤状态,在短时间内发挥显著疗效
4.微晶换肤其原理是用气泵用天然矿物“微晶体”高速冲击表皮,使老化衰退的表皮脱落,以自愈方式创造新的表皮,使皮肤变白、柔软和富有弹性310天治疗1次,810次为1个疗〜〜程【中医辨证施治】
(一)概述黄褐斑属中医“面尘”“薰黑斑”“蝴蝶斑”“肝斑”范畴,是一种常见的色素沉着性皮肤病,好发于女性中医药治疗黄褐斑有明显的特色和优势,本着辨证论治的原则,补虚泻实,改善腑脏功能,以达到调和阴阳气血,养颜祛斑的目的祖国传统医学中用于补益、活血、消斑的药物多具有很强的抗氧化、清除自由基作用,与现代医学研究结果相符,中药合理配伍是有效发挥消瘀除斑作用的关键
(二)中医病因病机中医学认为面部黄褐斑之成因离不开虚、瘀二者《医宗金鉴-外科心法要诀》认为本病“源于忧思抑郁,血弱不华,火燥结滞而生于面上,妇女多有之:《外科正宗.黛黑斑》日“水亏不能制火,血弱不能华肉J中医外科名家指出本病为“脾虚不能生化精微,气血两亏,肌肤失于荣养,以致湿热熏蒸而成;或由于水亏不能制火,血弱不能华肉,虚热内蕴,郁结不散,阻于肌肤所致二结合众医家观点,本病的产生与肝、脾、肾三脏关系甚密,证多虚实夹杂,但血虚、血瘀是其总的病机当以养血调经、调理冲任、理气活血、清解郁热、补肾等方法治疗
(三)辨证施治
1.肝气郁滞皮损表现为浅褐色至深褐色斑片,大小不一,边缘不整,对称分布在眼周、颜面,可伴急躁、易怒、纳谷不香、女子月经不调,经前斑色加深,两乳作胀,舌边红有瘀点,苔薄白,脉弦滑治则疏肝解郁,理气活血。