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人民医院Peoples Hospital外来进修申请表姓名____________________________进修科室_________________________选送单位名称_____________________填表时间年月日二二三年O姓名性别年龄是否籍贯民族近期一寸免冠党(团)员照片所在科室职称职务文化程度健康状况进修专业身份证号职业医师(护士)证书/执照编号联系电话电子邮箱所在单位单位等级通讯地址邮编所在单位与苏北医院关系□医疗集团口专科联盟口对口支援口托管帮扶口无特殊紧急联系人及电话何年何月起何年何月止学校名称毕业或肄业主要学历何年何月起何年何月止单位名称任职主要工作经历学员业务能力年月日(章)时间年月日起至年月日止学习目标进修要求选送单位意见签名(章)年月日主管部门(或科室)意见签名(章)年月日备注申请护理进修的人员将此表填写后电子版发送至我院护理部,护理联系,报到时请携带纸质版《外来进修申请表》。