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】中山大学(粤)(北区)SYXK2022-0081A/B/C]中山大学(粤)(北区)SYXK2020-0107D)中山大学(粤)(北区)SYXK2019-0209E/F/G/H)中山大学(粤)(东区)SYXK2021-0112B/C/D大学实验动物福利伦理审查申请表XX课题名称项目来源姓名所在单位职称联系电话邮箱项目负责人资格证号姓名所在单位联系电话邮箱项目执行人实验动物使用许可证号:1其他:拟实验时间年月日至年月日本项目是否与已通过审查的项目相关联?如果有,具体的项目名称与审批号:来源:品种品系:等级数量只【1普通动物(CV)性别只9[1清洁动物(CL)___________只3实验动物[1无特殊病原体动物(SPF)【]无菌动物(GF)或悉生动物(GN)其他情况说明:实验目的、意义、其可行性依据11普通环境[1屏障环境实验动物饲养情况[1隔离环境11其他情况说明:实验研究方案:动物实验设计实验动物相关手术或操作,实验动物可能受到的伤害及采取的措施实验分组实验终点及仁慈终点描述给药方式灌胃();皮下();腹腔();静脉()其他(),请注明处死方式颈椎脱臼();过量麻醉();CO2吸入法()其他(),请注明尸体处理方式无害化处理();其他(),请注明替代实验设计中减少体现“3R实验设计原则优化声明我们将自觉遵守实验动物福利伦理原则,同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查,如违反承诺和规定,自愿接受处罚声明人签名年月日填表说明可以提交带签名的电子版如果提交纸质版,请请双面打印。