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肥胖成因调查问卷亲爱的客户我们打算通过这一份问卷调查更好地了解你造成肥胖的原因,让我们更有针对性地帮助你而且也作为你的瘦身档案所以希望你能根据你的实质情况如实填写,另外耽误你宝贵的时间表示抱歉(以下问题请根据你的实质情况打,或另填写)“V”姓名电话客户编码地址性别:男女年龄:0-2020-3030-4040-5050-60(身体质量指数产
1.BMI正常范围?体重过重?轻度肥胖?中度肥胖?重度肥胖.您为什么觉得自己肥胖?(多选)2体重不够轻?无法穿紧身的衣服?家人朋友这么说?自己不满意其他.您觉得导致自己肥胖的主要原因(可多选)3爱吃?怕动?贪睡?遗传?生活作息不规律?其他,您的作息时间4小时以上3-44-55-66-77-
88.您的工作压力大吗?5一般?还好?挺大?非常.您是从什么时候开始肥胖的?(双选)6从小?读书之后?工作之后?生完小孩?其他____________年左右年左右?年左右?年左右?年左右?大于年
10852110.您需要经常在外面吃饭吗?7经常?一般?很小.您需要经常喝酒吗?8经常?一般?很小?从不.您有便秘的现象吗?9经常?一般?很小?没有.您认为周围的朋友是否由于你地肥胖而有些偏见?10没有?有一点?很有偏见?不知道您有没有因为肥胖而烦恼/自卑?1L有没有有时.您减肥采用过(将会采用)哪种方法?(多选)12节食?运动?吃减肥药?减肥仪器?其他.您有去美容院的习惯吗?13去过?经常?很小?不去.您想减肥吗?14好想?一般?没有.您理想减掉几斤?15更多1-33-66-1212-
20.您有习惯性减肥,但是最终没有坚持下来吗?16有?没有.您吃饭的速度17正常比较快?好快您的饮食时间正常吗?
18.正常?有时?不正常.您有吃零食和喝饮料的习惯吗?(话梅、饼干、甜食等)19经常?有时?不吃.您吃完饭之后都会休息过后,再做其它事情吗?20经常?有时?不会.哪种情况最容易让你长胖?(多选)21不清楚?难以克制吃的诱惑?因病或吃药?情绪性(工作,感情,压力)而影响吃的口味怀孕?其他在以前有没有听过杏仁减肥?
22.有?没有以前用过的减肥方法中,最看到效果的减肥方式是什么?(*多选)23中药减肥茶或西药减肥药?针灸,穴道刺激?减肥仪器手术减肥?只吃蔬菜,水果?运动?其他.您愿意接受下列哪些减肥方式?(大多选)24中药减肥茶或西药减肥药?针灸,穴道刺激?减肥仪器手术减肥?减肥食谱?运动.您想在多少天里瘦下来?25天以内?天左右天左右101525天左右天天以上
456060.在您看来每周减多少公斤才满意?26每周减公斤?每周戒公斤?每周减公斤?每周减公斤以上
11.5-23-
55.您下决心并开始减肥多少次了?27许多次(次以上)?次?次?次?从未做过减肥
5321.您认为饮食与肥胖有什么关系?(多选)28喝水也会胖?关系不大?不吃就会变瘦?高热量食物吃多才会胖.您觉得下列何者为高热量食物?代多选)29个苹果碗饭杯冰淇淋条香肠?半只炸鸡腿
2111.有很多减肥业者称一次减公斤或公分保证有效,您怎么看?301-23-5效果很好,乐意去尝试?看如何保证才去尝试?价格不贵才去尝试噱头,夸大不会去试减肥,一次减多少公斤,多少公分,根本无意义.您有没有试过用减肥产品减肥,但最终没有坚持下来的原因
31.您岁时的体重是多少?
3220.您主要通过哪些途径了解减肥?33备注(身体质量指数)是一个计算值,主要用於统计用途当我们需要比较及分析一BMI个人的体重对於不同高度的人所带来的健康影响时,值是一个中立而可靠的指标BMI它的定义如下=体重/身高ABMI2体重单位公斤()身高单位米()Kg M正常范围
18.5^BMI24体重过重24WBMI27轻度肥胖27WBMI30中度肥胖:30^BMI35重度肥胖BMIN35。