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文本内容:
医院入院患者护理评估单xxxx
一、一般资料科别床号姓名性别年龄住院号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式口步行口扶入口抱入口背入口轮椅口平车入院诊断____________________________________________________________________________
二、护理评估意识口清醒口嗜睡口意识模糊口昏睡口浅昏迷口深昏迷口澹妄状态口其他口失语口其他语言表达口清晰口含糊力左眼口清晰口近视口近口老视口老口失明口其他右眼口清晰视口听力下视口失聪口口失明口其他力左耳口清晰右降口听力下失聪口其他耳口清晰降口其他口腔黏膜口完整口破损口其他_____义齿口无口有口异常皮肤口完好□是口否Braden评分(评分量表背面)总分:压疮高危口血尿口失禁口尿潴留口造口排泄情况小便:口正常口保留尿管口其他大便:其他:口正常口失禁口腹泻次/日口便秘口便血口人工肛门舒适疼痛:口无口口呕吐口引流(部位______________)口其他______口有(部位无)口其他自理能力口完全自理口部分依赖口完全依赖跌倒/坠床风险评估跌倒/坠床高危口是口否评分量表见背面总分:心理口稳定口焦虑口恐惧口抑郁口其他自杀倾向:口无口有生活习惯:吸烟:口否口口是饮酒口否口是饮食:正常口口减低口增加口其他;食物禁忌口无口有睡眠:正常口间断入睡口多梦口失眠口辅助睡眠药物史:口无口高血压口心脏病口糖尿病口脑血管病口手术史口精神病口其他□无史:口有_________________口无食物其他史:口有药物__________________医疗费用:口自费口城镇职工医保口城镇居民医保口农合口能支付口有困难
三、入院宣教口自我、主管医生、科主任、护士长介绍口环境介绍口住院须知/科室规定介绍口呼叫器使用口床单位使用口作息、订餐制度口贵重物品保管口探视陪伴制度口医生查房时间口健康教育口安全告知此次入院原因_______________________________________
四、病情叙述者签名与患者关系评估护士签名日期年—月—日—时—分填表说明请在患者入院后本班内及时完成,特殊情况返病房后立即完成,评估有压疮、跌倒风险患者需继续进行连续性评估,按背面表格说明执行转科需重新评估压疮危险性评估、评分(请在适当的分值上打“)♦摩擦/剪切感觉潮湿活动能力移动能力营养(摄入)力1分完全受限1分持久潮湿1分卧床不起1分完全受限1分严重不足1分已存在2分非常受限2分非常潮湿2分局限于轮椅2分严重受限2分摄入不足2分有潜在危险3分轻度受限3分偶尔浸湿3分偶尔步行3分轻度受限3分摄入适当3分无4分没有改变4分很少浸湿4分经常步行4分不受限4分摄入良好说明15〜18低危;13-14中危;10〜12分高危;W9分极高;评分W18分应填写“难免压疮报告表”上报护理部,同时采取预防压疮的措施并填写“压疮防治监控记录表
一、表二”发生压疮填写“压疮报告表”上报护理部,同时填写“压疮防治监控记录表
一、表三”转科随护理记录一并移交新病房继续填写跌倒/坠床危险因素量化评估表:♦评估内容和分值项目0分1分6岁或三65岁,三80岁酌情增加1—2年龄6岁―64岁分住院前有跌倒/坠床史无有认知清醒认知障碍走动能力步态平稳或卧床无法移动步态不稳或需使用助行器/轮椅自理程度一排泄能自行入厕失禁/尿频/腹泻或需他人协助入厕目前使用特殊药物,如镇静/止痛/安眠/利尿/泻药/降血压/降血糖药否是其他高危因素(请注明,累力口)说明
1.评估频次首次评估由责任护士在本班内完成,遇特殊情况如抢救、急症手术患者于手术返回后即需完成评估;评分24分提示有跌倒/坠床高度危险,即建立“患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表”按该表要求执行
2.患者转科时“患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表”随护理记录一并移交新病房继续填写,转科后需重新评估
3.根据评估结果选择适当的防范措施,并将措施相应的序号记录在表格中如“1A”,如有新增措施则选择“5”,并写明具体措施
4.住院期间如发生跌倒/坠床等不良事件,立即按流程填写“护理不良事件报告表”上报护理部。