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文本内容:
医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理
一、指导思想
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部份院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实(二卜以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善(三卜强化各种医疗技术把关制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或者多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人、急、危、重病人随时请上级医师查看并于小时46内完成病历书写、入院三天内
2、确诊者按诊疗常规进行
1、未确诊者,做进一步检查,必要时组织科内讨2论、科间会诊、入院后周未确诊者,必须进行科内病例讨论或者院31内会诊,确诊者按诊疗计划实施,周内仍未能确诊者须进2行院外或者远程会诊特殊专业按诊疗常规执行O、治疗措施4药物治疗
①药物选择制定专科用药规范并严格1a执行;加强抗生素的合理使用;
②用药后注意观察疗效;b.
③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案
④注意观察药物的不良作用,注意药物间的相互作用,注意药物对其它脏器及其它疾病的影响、手术治疗
①.术前按诊疗常规做好术前准备,按2手术分级审批;
②.按手术常规操作;
③按诊疗常规做好术后处理、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行
3、转归、治愈——出院,专科门诊随访
51、好转——专科门诊随访
2、未愈——患者要求出院或者转院需履行签字3手续()、死亡小时内完成死亡记录,周内4241完成死亡病例讨论并及时上交病案
(三)出院、治愈者由主治医师审批,向上级医师汇报后即可出1院、好转者由主任或者副主任医师向患者交待专科门诊2继续治疗或者返院治疗的注意事项,并批准方可出院、未愈者由科主任(或者正、副主任医师)向病人做3继续治疗指导并批准方可出院、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小4巳口注、根据病情,不受时间限制及时组织各种形1式的会诊,如院外会诊、远程会诊等、重危病人应床边交接班,每天有交接班记2录、报告方式对病危病人须将病危通知单送3交医务部;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务部;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务部、考核方法和奖惩制度、门诊医疗质量由门诊部负责考核、统计;基础质量1由医务部、护理部、质控办等职能处室负责考评住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“现病历”随机抽查,按考核表内容逐点考核,普通每一个月对每一个医疗组考核次;终未质量主要由病案室质控组负责考评1-2分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度,对各
2.质控点控制措施的落实情况,按合格、轻度缺陷、中41度缺陷、重度缺陷分为四个级别进行定性标化,并在2x质控考核表扣除相应分值具体评分要求如下
①病房医疗质量监控量化考核的满分为分,如检80查的各项所得总分大于分为合格64
②各质控点考核中每单项检查实得分数占应得分数的百分数者为合格,为轻度缺陷,N80%70%〜79%为中度缺陷,<为重度缺陷60%〜69%60%举例说明如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项,应得分合计分,而实得分为分,则该质控64点得分定为中度缺陷4/6=67%,、质控办每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析3一次,并排出名次,张榜发布科室考核分值与科室绩效工资挂钩、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节赋予罚款,4取销先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理员自我管理三级管理体系
一、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任人医疗质量控制办公室作为常设的办事机构其职责分述如下、医疗质量管理委员会职责1教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改1进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识保证医疗安全,严防差错事故审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质2量评审要求和奖惩制度掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况;及时制3定措施,不断提高医疗护理质量对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量4中存在的问题,提出整改要求定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定5对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行6讨论,提出建议,提交院长办公会审议、医疗质量控制办公室职责2医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理1委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控定期组织会议采集科室主任和质控小组反映的医疗2质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向3主管院长或者医院医疗质量管理委员会汇报采集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计4结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便5与绩效工资挂钩定期编辑医疗质量简报和不良医疗事件公示6栏
二、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部份,科主任是科室医疗质量的第一责任者,各科室医疗质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员人组成科室质3-5控小组职责如下结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊1疗常规、常见病的临床路径、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩;⑵定期开展科室医疗质量检查,做好差错事故的登记、补救、报告、分析与总结工作,并与科内奖金分配挂钩;定期组织各级人员学习医疗、护理法律、法规、3核心制度,并监督落实,强化科室医护人员质量意识;参加医疗质控办公室的会议,反映问题采集与本科室4有关的问题,提出整改措施
三、医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点在质控过程中,特殊要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制的正确实施对各级医务人员的要求分述如下.门诊医师1严格执行首诊医师负责制1问询病史详细、物理检查认真,要有初步诊断2门诊病历书写完整、规范、准确3合理检查,申请单书写规范4具体用药在病历中记载5药物用法、用量、疗程和配伍合理6处方书写合格7第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应建议专科就8a.诊;请上级医师诊视;收住院b.c.第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应收住院;9a.患者拒绝住院需履行签字手续b.按专科收治病人10按病情需要,注明特殊入院方式车送或者陪护H病房住院医师
2.⑴病人入院分钟内进行检查并作出初步处理30急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告2按规定时间完成病历书写普通病人小时、324危重病人小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人6术前完成病历书写完整、规范,不得缺项4小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成524肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查按专科诊疗常规制定初步诊疗方案6对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次7按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前讨论、术8前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报9诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止10医院感染病例发生若有医院感染病例,及时填表报告病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交11待注意事项病房主治医师
3.及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的1操作进行必要的指导⑵新入院的普通病人要在小时内进行首次查房48除对病史和查体的补充外,查房内容要求有
①诊断及诊断依据;
②必要的鉴别诊断;
③治疗原则;
④诊治中的注意事项新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级3医师汇报病情及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历4质量关,并在病历首页签名入院天未能确诊或者有跨专业病种的病例时应及时53举行科内或者科间会诊待诊病人在入院周内仍诊断不明时,向主任请示病61例讨论或者院内会诊按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药7手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备,8按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施术后即刻完成术后记录,小时完成手术记录24术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作9负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报10病房主任副主任医师
4.组织或者参预制定本科质量管理方案、各项规章制度、1诊疗和操作常规指导下级医师做好医疗工作,催促检查下级医师执行2各项制度和诊疗常规对新入院的普通病人要求小时内进行首次查372房;危重病人至少每日查房次;病人病情变化应随时查房;1每周组织全科查房次2查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有4
①诊断及其诊断依据;
②鉴别诊断;
③治疗原则;
④有关方面的新发展未确诊病人应有
①鉴别诊断;
②明确的诊断思路和方法;
③拟定相应的治疗措施危重病人应有
①当前的主要问题;
②解决主要问题的方法疑难病例及入院周未确诊病例,组织科内讨论或者院51内会诊,必要时向医务处申请院外会诊或者远程会诊指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药6组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好7术中、术后医疗工作重大手术和重要治疗要亲自参加审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续8治疗审签主治医师审查的转科、出院病历9
三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部份医疗活动等多个组成部份其考核内容按过程分为:一门诊医疗、挂号、分诊1咨询处、挂号室按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号分诊护士
①对普通病人应测量血压,发热患者应测量体温
②加强巡视,视病情轻重,决定病人是否需要提前就诊
③根据病人主诉指导分诊,发现传染病患者要及时隔离,并指导就诊
④复查再分诊,保证患者专科专治、首诊医师2⑴、首诊医师负责制、问询病史详细,物理检查a认真,拟定初步诊断,做出恰当处理,同时按病历要求书写门诊、急诊病历建议专科门诊就诊收住院b.c.、第二次就诊2
①原接诊医师应建议专科就诊;收住院a b.
②新接诊医师应收住院;门诊治疗a b、第三次就诊仍未能确诊,接诊医师应收住3a.院患者拒绝住院应履行签字手续b.、当患者需入院诊治时,应由开具入院通知单的4医师按病情需要,注明特殊入院方式车送或者陪护
二、病房医疗、小时内
124、病人入院分钟内应赋予初步处理
130、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写
2、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内3讨论、科偶尔院内会诊。