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文本内容:
如果是女性,其属于哪种情况
1.死前一年内没有怀孕
2.死时建
3.死时未死者姓名性别调查记录怀孕,但死前42天内曾经怀孕
4.死时未怀孕,但1男2女死前43天至一年内曾经怀孕
5.不清晰死前一年内是否曾经怀孕存死者生前病史及症状体征:民族主要职业及工种身份证号码户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会)婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详文化程府1大学及以上2中学3小学4文盲或者半文9不详盲生前干勺单位――J I_-_一・第死亡地煮一1医院病房2^诊3家中4赴医院途中5外地及其它9不详三第联一户,、_联EJ II_4-4^—I-*/X-MZ家属住址或者工作单位籍发病到死亡的时间间隔出管证理单部i(a)直接导致死亡的疾病或者情况:位门*保⑹引起(a)的疾病或者情况:保存存(c)引起(b)的疾病或者情况:(d)引起(c)的疾病或者情况:被调查者姓名其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况):死者生前上述疾1省级医院2地市级医院3县区级医院与死者的关系病最高诊断单位:4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后判断9不详医师签名联系地址或者工作单位医疗单位盖章填报日期辆:ICD根本死亡原因:调查者签名•注
1.若为女性死者,在死亡时或者之前一年的时间里是否怀非常重要
2.主要职业及工种尽可能同时填写职业和主要从事的生、军人、服务行业等;还可详细填写工种,如车
1.持此证到户籍管理部门办理户口注销
3.常住户口地址应按户口簿上登记的住址填写完整,手续
4.实足年龄按照周岁填写如为婴儿,可填写实际存
2.此证无医生签字、医疗单位盖章无效
5.死亡地点医疗机构病房含村卫生室在相应的项目
6.致死的主要疾病诊断可分两部份报告在第I部份(病诊断或者损伤、中毒的临床表现,如肺心病、脑出血衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病或者情况,部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等);(c)4性支气管炎在第H部份中填写那些与第I部份无关
7.根本死亡原因ICD编码按国际疾病分类第十版(IC行编码,由死因统计人员填写
8.疾病的最高诊断单位普通指死前主要疾病的最后诊中报告的疾病的最高一级诊断单位如省(市)医院,其他依此类推
9.调查记录如遇死因不明或者来院已死,诊治医生须填史、死前症状体征、发病时间、诊断单位、诊断依据、如果是呼吸系统不明原因死亡病例,须填写体3号编性别如果是女性,其属于哪种情况L死前一年内没有怀孕
2.死时;孕
3.死时未调查记录死死者姓名怀孕,但死前42天内曾经怀孕4•死时未怀孕,但死前43天至一年内曾经怀民身1男2女孕
5.不清晰死前一年内是否曾经怀孕户生死者生前病史及症状体征民族主要职业及工种身份证号码一户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)死生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会)死一第婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详家及二文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或者半文盲9不详法联医生前工作单位第四出出生日期年月日死亡时间年月日卖足年龄联殡证死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详葬管单理部位门保定可以联系的家属姓名联系电话存期家属住址或者工作单位送县致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔区I疾(a)直接导致死亡的疾病或者情况:_____________________控*(b)引起(a)的疾病或者情况:_________________________中心(c)引起(b)的疾病或者情况:-------------------------------------(d)引起(c)的疾病或者情况:_________________________由疾被调查者姓名【【其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况)___________________________控♦中死者生前上述疾1省级医院2地市级医院3县区级医院与死者的关系心病最高诊断单位4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详保生前上述疾病最高诊断依据1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后判断9不详联系地址或者工作单位存住院号医师签名医疗单位盖章电话号码死因判断填报日期年月日根本死亡原因ICD编码调查者签名备注:调查日期年月日,----1L
1.若为女性死者,在死亡时或者之前一年的时间里是否怀非常重要
2.主要职业及工种尽可能同时填写职业和主要从事的生、军人、服务行业等;还可详细填写工种,如车
1.持此证到火葬场办理尸体火化手续
3.常住户口地址应按户口簿上登记的住址填写完整,
2.此证无医生签字、医疗单位和派出所
4.实足年龄按照周岁填写如为婴儿,可填写实际存盖章无效
5.死亡地点医疗机构病房含村卫生室在相应的项目
6.致死的主要疾病诊断可分两部份报告在第I部份(病诊断或者损伤、中毒的临床表现,如肺心病、脑出血衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病或者情况,部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等);(c)4性支气管炎在第II部份中填写那些与第I部份无关
7.根本死亡原因ICD编码按国际疾病分类第十版(IC行编码,由死因统计人员填写
8.疾病的最高诊断单位普通指死前主要疾病的最后诊中报告的疾病的最高一级诊断单位如省(市)医院,其他依此类推
9.调查记录如遇死因不明或者来院已死,诊治医生须填史、死前症状体征、发病时间、诊断单位、诊断依据、如果是呼吸系统不明原因死亡病例,须填写体(与居民死亡医学证明书同时填写)姓名死亡医学证明书编号常住址市________区(县)暂住址市区(县)户口1,本地
2.计划内外
1.计划内
2.计划外非本地年龄文化周岁民族
1.汉族
2.少数民族程度
2.高中或者中专
3.初中
4.小学
5.文盲
1.大专及以上家庭年人均收入(元)
1.1000元
2.1000元
3.2000元、
4.4000元~
5.8000〜居住地区
1.平原
2.山区
3.其他地区孕产次末产次孕次人工流产、引产次次月经分年月日娩时间死年月日亡时间分年月娩地点
1.省(地、市)级医院
23.街道(乡镇)卫生
4.村接生室区县级医院.院
5.家中
6.途中
7.其它
19.不详死亡地点市)级医院
2.区县级医院
3.街道(乡镇)卫生院
4.村接生室
1.省(地、
7.其它
9.不详
5.家中
6.途中分娩方式
1.自然产
2.阴道手术产
3.剖宫产
0.未娩新法接生
2.否
1.是接生者产
1.医务人员
2.乡村医生
3.接生员
4.其他人员前检查初
1.有
2.无检孕周产检次数周致死的主要疾病诊断A根本死因______________死因诊断依据
1.尸检
2.病理
3.临床
4.死后判断
1.可避免不可避免省级医疗保健机构评审结果
2.编号1编编号3影响死亡的主要因素
1.可避免2不可避免国家级评审结果.编号1编编号3影响死亡的主要因素发生在辖区的所有孕产妇死亡(不管是本地户籍还是非本地户籍)均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡计划内外指本次怀孕是否持有准生证,有准生证者为计划内,无准生证者为计划外年龄填写实足周岁年龄文化程度以已毕业的文化程度为标准如曾经上过高中,但未毕业,则以初中文化程度计算,中专毕业以高中文化程度计,大专毕业以大学文化程度计,半文盲以文盲计家庭年人均收入此项为估算,指一年12个月的人均总收入居住地区“山区”项中含半山区,坝区归在其他项目中孕产次凡妊娠一次,不管其妊娠部位和结局怎样,都算一孕次产次包括孕满28周及以上的分娩双胎及多胎分娩,只算一孕次、一产次人工流产、引产次包括药物流产,不包括自然流产及不全流产刮宫者末次月经按公历日期填写如流产或者分娩后未来月经而再次妊娠者,则此项填0;若末次月经不详者则年月日全填9,即9999年99月99日分娩时间按公历日期填写,时间按00~23点的格式填写,时间取整数,够半个小时往上进,如分娩时间为2022年12月18日13:31,则填写14;不详者全填9;如未分娩或者28周以前流产者,此项全填0死亡时间填写格式同分娩时间分娩地点指胎儿娩出时,孕产妇所在的地点未娩或者28周之前流产者填0,不详者填9o1).省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院2).区县级医院指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院3).街道(乡镇)卫生院包括街道(乡镇)卫生院及平级厂矿医院4).村接生室为村医或者接生员接生的场所死亡地点同分娩地点分娩方式臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围新法接生指四消毒,即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒,由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或者培训过的接生员接生接生者1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士;2)乡村医生指村医或者个体开业医生;3)接生员指受过培训的接生人员;4)其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等产前检查如有,应填写初检孕周和孕期产检次数致死的主要疾病诊断填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻觅根本死因,如死亡直接原因由根本死因所致,则填写该病因的疾病全称,如根本死因又导致了其它疾病或者并发症,则按并发症的顺序,将各疾病的全称填写清晰如某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡,则按胎盘早剥一妊娠期高血压疾病的顺序填写死因诊断依据按最高的诊断依据填写,如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断,临床诊断包括实验室及其他的辅助检查各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素该项可暂不填写但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》评审结束后,可将评审结果回填入副卡中附件35岁以下儿童死亡登记副卡死亡医学证明书编号_______________________户籍住址_____省市区(县)_________________街道(乡镇)现住址省市区(县)_________________街道(乡镇)治疗性引产死亡
1.是
2.否出生信息登记卡号出生医学证明编号儿童免疫接种卡号_______________________儿童姓名_________________父亲姓名母亲姓名户口
1.本地户口
2.非本地户口
3.非本地户口居住1年以上性别
1.男
2.女
3.性别不明出生日期年月日出生体重克
1.测量
2.估计孕周周出生地点
1.省(地、市)级医院
2.县(区)级医院
3.乡镇、街道卫生院
4.村(诊所)卫生室
5.途中
6.家中死亡日期年月日死亡年龄岁月天死亡诊断A__________________________B_________________________C_________________________根本死因_____________________________死亡地点
1.医院
2.途中
3.家中死前治疗
1.住院
2.门诊
3.未治疗诊断级别
1.省(市)
2.区(县)
3.街道(乡镇)
4.村(诊所)5,未就医未治疗或者未就医的主要原因(单选)
1.经济艰难
2.交通不便
3.来不及送医院
4.家长认为病情不重
5.风俗习惯
6.其它(注明)《5岁以下儿童死亡登记副卡》填写说明凡妊娠满28周,出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项指标之一,而后死亡的5岁以下儿童(死亡时不满5周岁),无论本地还是非本地户口,每一例死亡均需填报此卡治疗性引产死亡指治疗性引产原因出生时,具有4项生命指标之一,而后又死亡的婴儿不包括由于计划生育原于是做的引产出生信息登记卡号来自婴儿出生信息登记卡出生医学证明编号如果给儿童已颁发出生医学证明,则应填写出生医学证明书编号儿童免疫接种卡号来自儿童免疫接种卡,如有该卡应当填写儿童姓名填写死亡儿童姓名如尚未取名,则父亲和母亲姓名必须填写性别如属于两性畸形则填写性别不明出生日期按公历日期填写,如月、日惟独一位数字时,前一方格必须填0出生体重、孕周、出生地点年龄小于1岁以下的死亡儿童必须填写孕周按整数填写,如35周+6天,填写35周即可死亡日期填写格式同出生日期死亡年龄填写实足年龄,出生不满24小时填写“0”天;1天不满28天填具体天数;满28天1月29天填写〜〜1月;1月30天不足1岁填月数;1岁及其以上填岁数〜死亡诊断填写按照国际疾病分类(ICDT0)的原则寻觅根本死因,如死亡直接原因由根本死因所致,则填写该病因的疾病全称,如根本死因又导致了其它疾病或者并发症,则按并发症的顺序,将各疾病的全称填写清晰死前治疗指导致本次死亡疾病的治疗情况住院指正式办理住院手续,住院治疗后死亡者(包括死在医院或者出院回家死亡);门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者;未治疗指根本未治或者未接受医生治疗、家长自治如果同时有两种治疗情况,即“门诊”和“住院,则填写最高治疗级别“住院”凡经村医生诊治,按“门诊”治疗填写“未治疗”指根本未治或者家长自治诊断级别填写疾病的最高诊断级别,如患儿曾经在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治,应填写县医院未治疗或者未就医的主要原因仅选其中一项死因诊断依据病理尸检指在医院死亡做过尸检证实诊断的;临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断;死后判断指死前未经医疗单位治疗,死因是死后分析判断出来的附件4死因登记报告信息系统用户申请表申请人单位申请人姓名所在部门负责人联系电话E-Mail手机:帐户性质本级用户直报用户用户类别全人群死因监测用户妇幼部门用户DSP监测点用户卫生部监测点用户申请用途监测工作系统管理专病管理查阅数据专业需要信息交流科研课题撰写论文其它申请管理权限
1、个案卡片管理全部浏览死亡病例报告个案新建死亡病例报告个案修改死亡病例报告个案删除死亡病例报告个案审核死亡病例报告个案订正死亡病例报告个案导出EXCEL
2、报表管理全部分地区实时统计表分地区定时统计表分年龄定时统计表分职业定时统计表分婚姻状况定时统计表分文化程度定时统计表分时间定时统计表分地区儿童死亡统计表分地区孕产妇死亡统计表申请人签字所在部门领导签字单位分管领导签字年月曰年月日年月日备注。