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医务科第一章坚持医院公益性评价标准评价要素检查方法自评结果、有省级卫生行政部门批准的临床医学率先学科□有口无[B]、资料直阅查看卫生行政部门批文临厢斗室
一、二级诊疗科1X
5、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科□有口无1目设置、人员梯队与诊疗2x3技术能力符合省级卫生行.有卫生部批准的临床重点建设专科口有□无.资料查阅蛰看卫生行政部门批文政部门规定的标准[A]1x101临床科室
一、二级诊疗科目i、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定重点科室专业技术水平与质■处于本省前列
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定专蟠术水平与质量处于本省前列评价标准评价要素检查方法自评结果资料查阅查看相关资料⑴医技科室设置名录.医技科室卜列项目符合省级卫生行政部门标准L医技科室服务能满足[C]⑶医技科室提供诊疗服务助目名录、诊疗人次⑴科室设置★是□否
1、实地访视:现场核查科室设置情况临床科室需要,项目设2[B].医技科室实验室项目彻底达到集中设置、统一管理□是□否•实地访视查看医院信息系统(电脑),了解22三级医院评审医务科负责部份根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通评价标准评价要素检查方法自评结果.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应[C].调查访谈抽查名相关人员进行访谈根据重大突发事件应2急医疗救援中的角色和岗位职责□是□否22-3急医疗救援预案,制定大大规模抢救有x2⑴抢救登记□有□无⑵总结分析口有□无规模抢救工作流程,保障
1.[B]⑶反馈□有口无⑷改进措施口有口无资料查阅查看相关记录与资料L绿色通道畅通
四、住院、转诊、转科服务流程管理,,完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准改进服务艇方便患者评价标准评价要素检查方法自评结果制定并执行下列制度⑴留观制度□有口无⑵入院制度□有□无1⑶出院制度口有口无⑷转科制度□有口无完善崽者入院、出院、⑸转院制度□有□无.资料查阅查看相关资料.制定下列服务流程.个案追踪应用追踪法实地考查相关制度落实,转科服务管理工作制度和[C]1⑴留观服务流程□有口无⑵入院服务流程口有无高兄22⑶出院服务流程□有□无⑷转科服务流程□有□无.实地访视现场查看便民措施标准,改进服务流程,方0⑸转院服务流程□有□无
3.有部门间协调机制□有□无便患者
3.有专人负责部门间的协调口有口无
4.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导口是口否
5.有各种便民措施□有口无
6.当科室没有空床或者医疗设施有限时⑴有处理制度□有□无⑵有处理流程□有口无7⑶向患者告知原因□是□否⑷有处理方案□有口无.有对员工进行服务流程培训的相关制度□有□无
1.对员工进行服务流程培训,有⑴培训计划□有口无⑵讲义或者课□有口无[B]2碎口有口无
1.资料查阅查看职能部门的各类工作记录⑶签到口有口无⑷评价口是□否.当服务流程变更时对相关人员进行再培训.职能部门对上3述工作进行督查,并有□有口无⑶督查反馈□有口无⑷改进措施□是□否4[A]
1.资料查阅查看相关证明材料为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程.危重患者应先抢救并及时办理入院手续评价标准评价要素检查方法自评结果.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度□是口否1有为急诊患者提供合
2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程□是□否
1.资料查阅查看相关资料[C]
2.个案追踪抽查病例进行追踪理、便捷的入院相关制.对危重患者能够做到及时抢救⑴接诊后分钟开始处置□是□否度与流程,危重患者应3⑵院内急会诊分钟内到位口是□否5x210x
2.有住院指征的及时办理入院手续口是□否先抢救并及时办理入
4.职能部门对上述工作进行督查,并有院手续[B]⑴督查记录口有□无⑵工作总结口有口无
1.资料查阅查看相关资料1⑶督查反馈□有口无⑷改进措施□有口无.持续改进急诊入院服务□是□否
1.资料查阅查看相关证明材料[A]1,,加强转诊、转科患者的交接管理及时传递患者病历与相关信息为患者提供连续医疗服务评价标准评价要素检查方法自评结果有转诊或者转科流程□有口无
1..对转诊或者转科患者实施评估,有评估记录□有口无
2.履行知情允许手续资料查阅£⑴经治医师应向患者或者近亲属告知转诊、转科理由以及不适]3⑴查看转诊或者转科流程的转诊、转科可能导致的后果□是□否[C]⑵抽查相关病例,查看病历;力比虽转诊、转科患者的⑵狄取患者或者近亲属的知情允许口是□否.抽查考核(提问)随机抽查名相关医务人员.有病情和病]橙资料交接制度□是□否进行考核交接,及时传递患者病历23-
54.有保障诊疗连续性的措施□是□否与相关信息,为患者提供
5.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程,知晓率连续医疗服务口是□否6290%.职能部门对上述工作进行督查,并有⑴督查记录口有口无⑵工作总结□有口无⑶[B]
1.资料查阅查看相关资料1反馈口有口无⑷改进措施口有口无.持续改进转诊转科服务□是□否
1.资料查阅查看相关证明材料[A]1加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度评价标准评价要素检查方法自评结果.有出院患者健康教育相关制度□有口无
1.对出院患者进行[C]健康教育,有记录□有口无
1.资料查阅查看相关资料
2.有出院患者随访制度□有口无
3.对出院患者进行患者或者近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施4□是□否加强出院患者健康教育和
1..开展多种形式(至少两种)的随访□是□否随访预约管理,提身崽者
21.调查访谈随机抽取当日出院患者进行访谈[B].随访率不断提高口是□否
2.资料查阅查看相关资料健康知识水平和出院后医.职能部门对上述工作进行督查,并有3⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无疗、护理及康复措施的知4⑶反馈□有口无⑷改进措施□有口无晓度.持续改进健康教育工作□是□否
1.持续改进随访工作□是□否[A]
1.资料直阅查看相关证明材料
2.持续改进预约诊疗工作□是□否3
六、患者的合法权益医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利.(★重点)评价标准评价要素检杳方法自评结果有保障患者合法权益的相关制度□有口无
1..保障患者合法权益的相关制度得到落实□有口无
2.资料查阅.医务人员尊重患者的知情选择权利□是□否⑴查看相关资料1患者及其近亲属对病⑵调阅病历
3.能提供不同的诊疗方案□是□否.调查访谈抽查名医务人员进行访谈[C]诊断、额酶口医疗风
4.医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括23-5⑴知情允许与选择权□是□否⑵隐私权□是□否5险等具有知情选择的权⑶身体健康权□是□否⑷申诉权等□是□否⑸有授权委托权□是□否利医院有相关制度保证.医务人员向患方充分告知其合法权益口是□否.调查访谈对名患方进行访谈医务人员履行告知义务1x
2.在病历中体现□是□否.资料查阅12-3⑴查看病历资料(★重点)
2.职能部门对上述工作进行督查,并有2⑵查看职能部门工作记录[B]⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无3⑶反馈口有口无⑷改进措施□有口无.持续改进□是□否.资料查阅查看相关证明材料[A]11应向患者或者其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其允许,说明内容应有记录评价标准评价要素检查方法自评结果.医务人员在诊疗活动中应当向患者或者家属说明⑴病情和医疗措施□是□否⑵需要实施手术□是□否1⑶特殊检查□是□否⑷特殊治疗□是□否L资料查阅⑸医疗风险□是口否⑹替代医疗方案□是□否向患者或者具近亲属⑴查看相关资料[C].上述诊疗活动中应当⑵查看病历资料⑴取得其书面允许□是□否⑵说明内容应有记录□是□否
22.调查访谈对・名医务人员进行访谈说明病情及治疗方式、特.相关人员熟悉并遵循上述要求□是□否233殊治疗及处置,并获得其.职能部门对上述工作进行督查,并有⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有口无[B]
1.资料查阅查看相关资料1允许,说明内谷应有⑶反馈□有□无⑷改进措施□有口无[A].工作得到了持续改进□是□否
1.资料查阅查看相关证明材料对医护人员进货]情允许和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通,并履行书面允许手续1评价标准评价要素检查方法自评结果.医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通□是□否2对医护人员进行知情.对下列项目履行书面知情允许手续资料查阅⑴手术□是□否⑵麻醉□是□否[C]3⑵查看病历等资料了解履行书面知情允许手续的情况L允许和告知方面的培⑶高危诊疗操作□是□否⑷特殊诊疗□是□否.调查访谈问询患者了解医务人员沟通能力x2x2⑸输血、使用血液制品□是□否x2x22训主管医师能够使用⑹贵重约品或者自费药品、息值耗材□是□x否21,.职能部门对上述工作进行督查,并有患者易懂的方式、语x2[B]⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有口无.资料查阅查看相关资料1⑶反馈□有口无⑷改进措施口有口无1言,与患者及其近亲属沟[A].持续改进有成效□是□否L资料查阅查看相关证明材料通,并履行书面允许手续1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面允许评价标准评价要素检查方法自评结果.有开展实验性临床医疗管理的相关制度□有口无
11.资料查阅.有开展实验性临床医疗的审核程序□有口无⑴查看相关制度与程序[C]2⑵查看全程管理的相关资料.对实验性临床医疗实行个案全程管理口是□否⑶调取病历,查看知情允许书3开展实验性临床医疗应严.与患者签署知情允许书□是□否4x2格遵守国家法律、法规及.患方充分参预诊疗决策口是□否
1.调查访谈与患者及近亲属进行交流
2.资料查阅:1部门规章,由审核管理程[B].有监督部门□有口无⑴查看开展实验性侪床医疗管理的相关文件2⑵查看监督部门的督查记录序,并征得患者书面允许.监督部门对其进行全程监督,并有II⑴督查记录□有□无⑵督查反馈□有口无
3.有完整的档案资料;□有口无
1.资料查阅⑴查看档案资料[A]1⑵查看监督部门的监管评价与整改措施.监督部门对监管情况有⑶查看工作得到持续改进的证明材料⑴监管评价口有口无⑵整改措施□有口无
2.持续改进□有口无3保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰评价标准评价要素检查方法自评结果L资料查阅.保护患者隐私权,有⑴相关制度□有□无⑵具体措施□有口无⑴查看保护患者隐私权的相关制度及具体1鹿.尊重民族习惯和宗教信仰,有⑴相关制度口有口无⑵具体措施□有口无⑵查看尊重民族习惯和宗教信仰的相关制[C]
2.医务人员熟悉相关制度,了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的度及具体措施不同习惯口是□否
2.调查访谈对名医务人员进行访谈
3.无未经患者本人允许将其隐私向他人泄露患者情况□是□否2-34保护患者的隐私权,尊重能尽量满足患者特殊合理的需求;□是□否民族习惯和宗教信仰
1.资料查阅
1.[B].有完善的保护患者合法权益的协调处置机制口是□否⑴查看相关的协调机制⑵查看相关的监督记录
2.有主管职能部门监督检查,有记录□有口无
3.主管职能部门有对监管情况有⑴分析评价□有口无⑵整改措施口有口无1[A]
1.资料查阅查看相关资料及证明材料.持续改进口是□否2
七、投诉管理,,,贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》实行首诉负责制设立或者指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉及时处理并答复投诉人(★重点)评价标准评价要素检查方法自评结果.有专门部门统一受理、处理投诉□有口无
1.有投诉管理相关制度□有口无2明确的处理流程口有口无[C]
1.资料直阅查看相关的材料贯彻落实《医院投诉管理
3.有明确的投诉处理时限;口有口无办法(试行)》,实行
4.严格按时限规定进行投诉处理口是口否〃首诉负责制〃,设立或
5.落实首诉负责制”□是□否
1.资料查阅1者指定专门部门统一接.科室、职能部门处置投诉的职责明确口是口否⑴查看投诉管理相关文件⑵查看职能部门的各种工作记录2受、处理患蓄口医务[B].有完善的投诉协调处置机制口有口无
2.实地访视:现场查看.有配置完善的录音录相设施的投诉接待室口有口无人员投诉,及时处理并
3.职能部门对上述工作进行督导,有4□有口无⑴督查记录□有□无⑵工作总结5答复投诉人(★重点)□有口无⑶督查反馈□有口无⑷改进措施.腌眺口是口否
1.资料查阅查看相关证明材料[A]
11.资料查阅.有医疗纠纷的界定范围口有口无⑴查看相关文件;妥善处理医疗纠纷1⑵查看〜例医疗纠纷事件处理的完整资料;[C].白医疗纠纷的处理制度口有口无12(★重点)2x2⑶查看法律顾问、律师提供相关法律支持的证明材.有医疗纠纷的处理流程口有口无料3x
2.调查访谈对相关人员进行访谈.能够妥善处理医疗纠纷□是□否
24.有法律顾问、律师提供相关法律支持□有口无
5.相关人员熟悉流程并履行相应职责□是□否
6.对员工进行医疗纠纷案例的教育,有x2⑴培训计划□有□无⑵培训签到□有□无
1.资料查阅1⑶培训讲义或者课件□有□无⑷效果评□有□无⑴查看医疗纠纷案例教育的相关材料[B]价.职能部门对上述工作进行督查,有⑵查看职能部门对医疗纠纷案例教育督查的相关⑴督查记录语□无⑵工作总结□有□无材料2⑶督查反馈语无⑷改进措施□有口无.建立发言人制度□是□否o1执行该制度□是□否[A]
1.资料查阅查看相关材料
2.持续改进□是□否
327.2发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时发布上级部门投诉电话,建立健全投诉档案,规范投诉处理程序评价标准评价要素检查方法自评结果以多种形式在显要地点发布□是□否
1.
1.实地访视现场查看发布投诉管理部门、地.发布内容包括[C]
2.资料查阅查看完整的投诉登记材料及投诉⑴投诉管理部门□有□无⑵投诉地点□有□无2点、接待时司、联系方⑶接待时间□有口无⑷投诉电话□有□无处理的程序⑸上级部门投诉电话□有□无置、人员梯队与技术能资源共享情况x3力符合省级卫生行政医技科室实验室项目可彻底实现资源共享口是□否
3.部门规定的标准.有省级质控中心口有口无4x
3.有省级重点实验室口有口无5x
5.有国家级临床质控中心口有口无[A].资料查阅查看卫生行政部门批文1x
8.有国家级重点建设专科口有口无12x10
二、医院内部管理机制科学规范坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第F.评价标准评价要素检查方法自评结果.有卜列保障基本医疗服务的相关制度与规范2坚持公立医院公益性,⑶诊疗规范★有口无⑷技术操作规程★有□无把维护人民群众健康[C]
2.资料查阅查看相关资料⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理权益放在第一位控制诊疗费用的相关制度与具体措施★有口无将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质・控制作为推动医疗质■持续改进的重点项目.有完整的投诉登记口有□无式以及投诉电话,建立3x
2.有规范的投诉处理程序□有无健全投诉档案4o.有完整的投诉档案资料,包括[B]
1.资料查阅查看完整的投诉档案资料⑴书面档案资料□有口无⑵音像档案资料□有□无
1.定期对投诉资料进行x2x2⑴归类整理□是□否⑵分析□是□否[A]
1.资料查阅查看相关证明材料1⑶提出改进建议□是口否⑷反馈□是□否对员工进行纠纷防范及处理的专门培训•评价标准评价要素检查方法自评结果对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,⑴每年至少一次□是□否⑵培训计划□有口无L[C]⑶培训签到□有口无⑷培训讲义或者课件口有口
1.资料查阅查看培训的相关资料2对.7员,4工.1进行纠纷防范无亩完整的培训溶料________________________________^方n n及处理的专门培训,有
21.资料查阅查看典型案例教育相关资料⑻开展曲型空例教育口早口否
11.资料酗:查看评价资料
八、就诊环境管理有保护患者的隐私设施和管理措施评价标准评价要素检查方法自评结果有私密性良好的诊疗环境□有口无[C]
1.实地访谈现场查看
1..在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施□是□否2多人病室各病床之间有间隔设施□有口无x2有保护患者的隐私设
1..有私密性良好的医患沟通及知情告知场所□是□否
1.实地访谈现场查看[B]施和管理措施2x
22.资料查阅查看职能部门的各种工作记录.职能部门对上述工作进行督查,并有⑴督杳记录□有□无⑵工作总结□有□无3⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有口无.持续改进口是□否
1.资料查阅查看相关证明材料[A]1第六章医院管理-依法执业在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动.(★重点)评审标准评价要素检查方法自评结果.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动□是□否.无违法、违规的诊疗活动□是□否
1.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件□是□否
21.实地访视现场查看.卫生行政部门督查中未发现违法行为□是□否在国家医疗卫生法律、法
32.资料查阅.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改规、规章、诊疗护理规范4⑴向当地卫生行政主管部门调查□是□否的框架内开展诊疗活动5⑵查看技术准入及监督管理的相关制度[C](★重点).无违规行为□是□否.有医疗技术准入相关制度□有口无67有监督管理的相关制度_________□有口无8无卫生行政部查实.资料查阅向当地卫生行政主管部」或者医学的医疗机构不良行为记录口是口否会调查(事先由医管处统一调取相关资料
1..未发生一级主责11[B]职能部门对诊疗活动进行全程管理,有⑴检查记录□有口无⑵反馈□有□无
2.资料查阅查看职能部门的相关管理记录
1.⑶改讲措施□有口无[A]1进行法律法规培训,有相关资料□有口无.资料查阅.每年至少开展次法律法蜘全员培训口有口无⑴查看相关培训资料
1.1⑵查看岗前培训及考核相关资料工新吊丁绛及牛法律法热.培训・考核合格后方BT卜岗一口是口否[C]220主管职能部门对培训教育有效果评价___________________口有口无________.资料直阅查看相关资料医院开展法律法规教育,.抽查考核(提问)随机考核名工作有教育评价
1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率□是□否1人吊八[B]23-5290%抽查考核(提问)参照条考核.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率□是□否L B[A]1100%x2由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业(★重点)评审标准评价要素检查方法自评结果.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定□有口无
1.资料查阅.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,并注册地点在本院;⑴查看相关规定1口是口否⑵随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执在医院执业的卫生技术人2[C].符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或者对口支援等),按照本”执业范围员全部具有执业资格,注开展诊疗活动口是□否业情况册执业地点在本院或者符
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指
2.个案追踪随机调取排班表/病历(主要为医嘱等),合卫生行政部门相关规定(如多点执业、对口支援导卜执业口是□否追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况4职能部门对全院卫生技术人员执业情况进行监管,有等),具有执业资格的研究生、进修人员在上级医[B]⑴监查记录□有□无⑵工作总结□有□无
1.资料查阅杳看相关资料
1.⑶监督反馈□有□无⑷改进措施口有口无师(含护理、医技)指导下执业(★重点).卫生技术人员执业资格管理资料完整,应包括⑴医师资格证(复印件)□有口无2⑵执业医师证(复印件)□有口无⑶护士执业证(复印件)□有口无⑷护士执业注册证(复印件)口有口无⑸资格(如医疗技术、手术级别、抗菌药物处方权等)授权相关资料口有口兀.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整,有⑴医师资格证(复印件)□有□无口无学员3⑵执业医师证(复印件)□有口无□无学员⑶护士执业证(复印件)□有口无□无学员⑷护士执业注册证(复印件)□有口无口无学员.无超范围执业□是□否.无非卫生技术人员从事诊疗活动口是□否
2.无违规执业口是□否.调查访谈随机抽查或者向当地卫生行政主管部门3[A]调查11有完整的医院管理的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度评审标准评价要素检查方法自评结果制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范定期对职,进行培训L资料查阅⑴查看医院诊疗规与教育,提高职工认真履.有诊疗规范口有口无范行本岗位职责及执行相关[C]3规章制度自觉性,加强重点专科建设和人材培养有学科带头人选拔与激励机制评审标准评价要素检查方法自评结果.有临床重点专科建设发展规划□有□无
1.资料查阅查看相关资料.有学科带头人选拔机制□有□无_____________________
2.调查访谈对名学科带头加强重点专科的学科建[C]
1.有学科带头人激励机制□有□无人进行访谈设口人材培养22-
3.有人材培养计划□有□无
3.有合理人材梯队□有口无
4.有临床重点专科哺育与支持措施□有口无
5.有经费投入□有口无
6.有国家级临床重点专科或者省(市)级临床重点专科个□有口无
1.资料查阅查看相关资料7[B]1国家级临床重点专科个23□有□无
1.资料查阅查看相关资料.院内重点学科[A]L23x6重点专科带头人专业技术⑴至少有个□有口无⑵至少个内科□有□无
1.资料查阅[C]1水平率先()至少个外科□有□无⑴查看相关资料5x
51.有学科带头人□有口无⑵查看学科带头人在各级学术团
31.国家级专业学术组织任职□有口无体任职资格证明材料
2.全区专业学术组织任职□有□无⑶查看承担各级继续教育项目的
3.本地专业学术组织任职□有口批文及相关资料4无—要素⑴,每少一个院内重点学科
5.有举办国家级继续教育项目的能.有举办本省继续教育项目的能力□有口无扣一个考核点
1.有举办本地区继续教育项目的能力语□无
671.资料查阅查看相关证明材料8重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员(常委以上)□有□无[B].重点专科学科带头人的学术成果中临床类□有□无
1.x
51.资料查阅查看相关资料.重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的主要成员(常委以上)2250%□是□否□有□无[A]
1.重点专科技术能力辐射显著提高□是□否xlO.重点专科学术成果转化成效显著—□是□否
24.院内重点专科必须完成第七章“
二、临床科室技术水平标准或者
三、医技科室技术指标中三级医院普通科室及三级医院重点学科”要求项目;其他科3室只完成三级医院普通科室要求项目具体考核办法见评审手册第七章医院评价及评价标准评价要素检助法自评结果.有本院临床路径实施方案★有口无.有单病种质量管理实施方案★有□无1[C].有诊疗指南★有口无
1.资料查阅查看相关资料
2.有诊疗规氾★有□无乂3x
3.有医疗质量管理方案□有口无
43.有专门部门和人员管理5x3⑴诊疗规范★有□无⑵临床路径★有口无1⑶单病种★有口无.对诊疗规范定期检查,有⑴记录口有口无⑵分析口有口无2⑶反馈口有□无⑷持续改进口是口否[B]
1.资料查阅查看相关资料及证明材料将推进规范诊疗、临床路.对临床路径定期检查,有⑴记录口有口无⑵分析口有口无径管理和单病种质量控制3⑶反馈口有口兀⑷持续改进口是口否.对单病种定期检查,有作为推动医疗质量持续改⑴记录口有口无⑵分析口有口无4⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否进的重点项目开展临床路径试点工作符合
1.资料查阅⑴专业数个★是□否乂⑴查看职能管理部门的相关统计资料L⑵病种数个★是□否⑵查看单病种相关管理资料2155至少包括以卜病种
①心血管介入★有□无
②神经血管介入★有口无⑶抽查临床路径及各类单病种病历各份260x5
③骨关节植入治疗★有口无
④肿瘤性疾病★有口无
2.实地访视随机抽查临床科室,查看信息系统,了解3[A]⑶符合进入临床路径患者入组率□是□否临床路径及单病种管理执行情况⑷入组后元成率口是□否250%x
5.实行单病种规范管理的病种有⑴心肌梗死★是□否⑵心衰270%x5★是□否2⑶脑梗死★是□否⑷肺炎★是□否(就膝关节置换术★是□否⑹冠状动脉旁路移植术□是口否.单病种有完整的管理资料□是□否5肩信息化支持临床路径管理★是□否
3.有信息化支持单病种管理★是□否4x3提高工作绩效,优化医疗服务系统与流5程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间x3评价标准评价要素检查方法自评结果、对以上调研结果制定相圆昔施□是□否
2、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研□有口无3[C]、对以上调研结果制定相应措施□是□否
1.资料查阅查看调研资料(调研报告)提高工作效率,优化医疗
4、缩短患者诊疗等候时间的措施□是□否服务流程,缩短患者诊疗
5、缩短患者住院天数的措施□是□否等候时间和住院天数
6、缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段⑴有多部门协调机制□有口无[B]
11.资料查阅查看相关资料⑵落实整改措施□是□否⑶优化服务流程□是□否
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(★重点)评价标准评价要素检查方法自评结果.支援下级医院工作⑴纳入院长目标责任制管理□是□否1⑵有计划□有□无⑶有实施方案□有口无.有专门部门和人员负责卜级医院支援协调工作□有口无将对口支援县医院和乡镇
2.针对受援医院的需求x2⑴有重点扶持计戈」□有口无[C]
1.资料查阅查看相关资料及证明斗卫生院(以卜简称受援医3⑵按计划组织实施□是□否院)及支援社区卫生服务⑶有重点扶持的〜个
一、二级专业口有□无⑷实施系统的技术2指3导□是□否工作纳入院长目标责任制⑹进行管理帮扶□是□否与医院年度工作计划,有.参预支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容□是□否4主管部门对以下工作有监管实施方案,专人负责(★⑴医院管理□是□否⑵学科建设□是□否
1.⑶医疗质量与安全□是□否重点)[B].定期对以上监管有
1.资料查阅查看相关资料及证明斗⑴记录口有口无⑵总结口有口无
2.帮扶效果得到提高□是口否
3.通过三年对口帮扶,使受援县医院整体达到二级甲等医院水平口是□否1[A].原来受援医院
1.资料查阅查看相关证明资料是二级甲等医院的,通过帮扶,其重点专科建设取得显著成效口是□否2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务.评价标准评价要素检查方法自评结果.门诊⑴有传染病预检、分诊制度口有口9无⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊口是口否儿科.资料查阅⑴有传染病预检、分诊制度口有口10)查阅确定专门部门或者人员承担传染病管理工作的无1文件⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊Q根据《中华人民共和国⑵查阅医院原始文件有传染病防治工作组织负责传染口是□否病疫情监控、报告以及传染病预防工作⑶查阅对发现传染病防治法》和《突发.急诊的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触⑴有传染病预检、分诊制度口有口者采取必要治疗和控制措施的相关资料11[C]公共卫生事件应急条例》无⑷查阅对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊度和保障措施等相关法律法规承担传染口是口否.实地访视.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施⑴随机抽查个临床科室对传染病污染的场所、物品以2病的发现、救治、报告、口有口无及医疗废物实施消毒和无害化处置情况
122.有为结核病、艾滋病等特定对象提供医疗救助服务的资料.个案追踪:追踪病例,查看对结核病、艾滋病等预防等{修口有口无患者的医疗救助情况•133[B].传染病诊疗规范口是□否.资料查阅查看登记信息41建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,俄衔接的工作流科评价标准评价要素检查方法自评结果.有院前急救与院内急诊绿色通道〃有效衔接的工作流程□有□无
1.有急诊与住院联贯的医疗服务标准□有□无[C]
1.资料查阅查看相关资料
2.有急诊与住院联贯的医疗服务流程□有口无建立院前急救与院内
3.有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗多部门、多科室的急诊〃绿色通道,有1协调机制效衔接的工作流程有“绿色通道病情分级相关规定□有□无
1.个案追踪急诊多发伤、复合伤、疑难病例鲸[B].有危()险重症优先诊治的相关规定口
2.资料查阅查看相关资料
2.有口无
3.实地访视3wei.有保证急诊手术流程畅通的措施□有口无.有爻善处理如卜患者的工作流程4⑴特殊人群□有口无⑵特殊病种口有口无5⑶群体性(人以上)伤、病、中毒□有□无
31.有主管职能部门定期督导检查,有记录□有口无[A]
1.资料直阅查看相关资料及证明材料
2.脸改进□是□否在基本医疗保障制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程评价标准评价要素检查方法自评结果.有双向转诊制度口有□无在国家医疗保险制度、1X
2.有双向转诊的流程□有口无新型农村合作医疗制[C]
1.资料查阅查看相关资料及记录
2.有双向转诊的协议□有□无度框架内,医院应建立与3x
2.有完整的双|可转诊相关资料□有□无实施双向转诊制度与相关4主管部门对双向转诊结果有[B]⑴追踪随访□有□无⑵结果总结□有口无
1.资料查阅查看相关资料及记录服务流程
1.⑶分析□有□无⑷效果评价□有□无.定期召开联席会□是□否
1.资料查阅查看会议记录及持续改进相关证明[A]1x
3.持续改进□是□否材料2第二章医院服务-预约诊疗服务建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务评价标准评价要素检查方法自评结果.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,有预约转诊服务措L资料查阅施c口有口无⑴查看预约转诊服务的管理文件(包括规范、流程等)1⑵查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的协议.有预约转诊服务流程口有口无⑶查看预约转诊服务的具体病例
2.有与基层医疗机构预约转诊协议□有口无[C]
3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作口是□否
4.转诊预约患者能够携带转诊相关资料口是□否建立与挂钩合作的基层医
5.有提高转诊质量的相关培训,有⑴培训计划□有口无⑵讲义或者课件□有口无疗机构的预约转诊服务1⑶签到□有□无⑷评价□有口无
1.资料查阅查看培训和指导资料[B].对基层医疗机构有提局转诊质量的相关指导口有口无
2.实地访视到病房查看信息系统
2.信息系统支持病历资料协同传输□是□否3x
2.对预约转诊情况有⑴分析口有口无⑵评价口有口无[A]
11.资料查阅查看相关资料及证明材料—择卖蚓□是□否2
三、急诊绿色通道管理。