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文本内容:
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术
(一)外科要点
1.概述二尖瓣瓣膜修补或置换主要适用于风湿后的二尖瓣狭窄和关闭不全,同样也用于二尖瓣脱垂、退行性变导致的二尖瓣关闭不全,或者心内膜炎后的修补对二尖瓣反流继发的瓣膜后叶的异常或单纯的瓣环扩张,大多数的瓣膜都可以修补对严重的风湿钙化造成的二尖瓣狭窄,必须进行二尖瓣置换并保留瓣下结构二尖瓣狭窄几乎都是继发于风湿性心脏病正常的二尖瓣口面积为46cm2,患者可以在缓慢的狭窄进展过程中保持没有症状,直到瓣〜口面积达到
1.5-
2.5cm2o此时中度运动可以引起呼吸困难当瓣口面积在
1.
01.5cm2时,进行轻、中度活动即可出现症状,可引〜起严重的充血性心力衰竭,PVR增高并最终导致右心室衰竭二尖瓣口面积Vl.OcM被认为严重的二尖瓣狭窄,即使休息状态亦有症状
2.其他操作或入路二尖瓣扩张术可在闭视下进行(妊娠期)
3.通常的诊断心功能3或4级,慢性充血性心力衰竭继发二尖瓣关闭不全或狭窄
4.手术规程见表二尖瓣瓣膜置换术/修补术闭视分离术体位仰卧位右侧卧位切口胸骨正中切口左侧开胸二尖瓣瓣膜置换术/修补术闭视分离术特殊设备不需心肺转流心肺转流、食管超声或心外膜超声评估瓣膜功能和局部室壁运动情况特殊的负荷状况可用来评估二特殊的负荷状况可用来评估特殊注意事项尖瓣反流量,常呈后负荷依二尖瓣反流量,常呈后负荷依赖性赖性术毕考虑防止凝血紊乱,维持前负荷防止凝血紊乱,维持前负荷主动脉阻断45150min心肺手术时间〜全程2h转流90~200min总共34h〜EBL300400nli300400ml〜〜术后护理ICU13d,气管插管ICU13d,气管插管〜〜624h,给予血管扩张药可624h,给予血管扩张药可〜〜降低肺动脉压和后负荷降低肺动脉压和后负荷病死率5%8%5%〜肺炎肺炎并发症神经后遗症神经后遗症感染感染疼痛评分710分710分〜〜
(二)患病人群特征
1.年龄40-75岁,20-40岁
2.男女11,女性几乎都在妊娠期发病
3.病因风湿后,同前
4.相关因素风湿病造成的主动脉瓣疾病,CAD,肺动脉高压和三尖瓣反流,同前三麻醉要点
5.术前准备1呼吸系统可出现肺充血、水肿和胸水,包括全部的限制型肺疾病如果出现胸水,应在术前引流如左心房容量过大,会压迫喉返神经导致左侧声带麻痹Ortner综合征2心血管系统
①二尖瓣狭窄MS,包括劳力性呼吸困难和疲劳、进行性肺水肿和心房颤动、咯血15%的患者会发生栓塞可在二尖瓣狭窄患者的胸骨左缘心尖部闻及清楚的收缩期拍击音和舒张期杂音心电图示心房颤动或P波切迹样增宽
②二尖瓣关闭不全MR,可以是急性的也可以是慢性的慢性MR的症状包括心悸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、疲劳和端坐呼吸急性MR可导致心排血量突然下降和急性肺水肿心尖部收缩期杂音最响心电图不左心房和左心室超负荷3神经系统巨大的左心房和心房颤动会导致血栓形成,有栓塞可能神经系统缺陷应予记录4消化系统肝充血及肝功能下降并可能出现凝血障碍5肾功能心功能下降可导致肾衰竭6血液系统由于潜在的血栓栓塞可能,患者应给予抗凝治疗,手术前一天应停用对于用华法林的患者,可予新鲜冰冻血浆和维生素拮抗抗凝效果K7实验室检查其他病史和体格检查所提示的检查项目备血24U浓缩红细胞〜8术前用药通常小量术前药抗焦虑就已足够
6.术中麻醉1麻醉方法全身麻醉诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导管,虽然诱导前有中心静脉测压对前负荷和给药都有帮助,但不是必需的,可在气管插管后进行,以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件
①诱导通常给予中到大剂量的镇痛药如芬太尼10〜100ng/kg AS患者应避免使用舒芬太尼因其可能引起血压下降o依托咪酯
0.
10.3mg/kg或咪达嗖仑50350u g/kg可用作〜〜上述药物的辅助药物根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量MS血压下降应予输液处理,小心肺水肿的发生有时需要用去氧肾上腺素维持全身血管阻力应避免心动过速;如发生应给予处理加深麻醉,如心室功能允许可用艾司洛尔维持窦性心律新发的心房扑动、心房颤动应予处置避免可引起肺动脉阻力增高因素MR根据对液体负荷的反应,维持或增加前负荷正性肌力药可用来维持心肌收缩力减轻后负荷可提高前向血流通常可用硝普钠[
0.54U g/kg min],但硝酸甘油[
0.54u g/kg・〜〜•min]对因缺血诱发的反流患者更为合适避免引起肺动脉阻力增高因素,围术期对继发于二尖瓣关闭不全的急性二尖瓣反流的患者主动脉内球囊反搏可能有效
②维持通常用镇痛药芬太尼10100ug/kg或舒芬太尼5〜〜20ug/kg合并咪达嗖仑50350ug/kg镇静左心功能良好的患〜者可因挥发性麻醉抑制心肌收缩力减少心肌需氧而获益
③苏醒转运患者到ICU,镇静,气管插管,机械通气2血液和液体需要量开放12路静脉,NS/LR6-8ml/kg〜•h,尿量
0.51ml/kg•h,所有液体加温〜3监测常规监测+使用有创监测手段,高危患者放置肺动脉漂浮导管,经食管超声4体位受压点加垫,眼保护
7.术后恢复1并发症出血、心脏压塞、心律失常、缺血、心力衰竭、传导障碍、房室破裂2疼痛治疗弱阿片类药物3辅助检查ECG、肌酸磷酸激酶、电解质、ABG、凝血全项、CXRo。