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文本内容:
肾功能异常患者的麻醉技术
(一)临床要点
1.概述
(1)术前肾功能不全是患者术后出现并发症,甚至死亡的独立危险预测因素肾功能不全根据病因可分为肾前型、肾型和肾后型;根据病程可分为急性与慢性;根据肾功能损害程度分为肾功能减退、肾功能障碍和尿毒症
(2)肌酎是骨骼肌代谢产物,血清肌酎浓度可反映肾功能状况肾小管分泌功能正常时,肌酎清除率可反映肾小球滤过率(GFR,正常值为125ml/min)血清肌酎与肌酎清除率呈矩形双曲线关系这表明
①血清肌酎开始上升以前,GFR下降已经超过50%;
②血清肌酎的微小改变反映了GFR已有明显变化,故血清肌酎检测反映肾功能;
③30岁以后,GFR逐年下降1%;
④肌肉含量低(如瘦小的老年女性)则肌酎水平低,所以对该类人群正常的血清肌酊水平并不一定代表肾功能正常;利用CockcroftGault公式可以通过血清肌酉干准确评估肌酎清除率(CO CC(ml/min)=(140一年龄)义体重(kg)/
0.814X血清肌酎(umol/L)(女性义
0.85)
2.肾功能不全的生理学改变
(1)肾功能改变与肾小球血流动力学变化密切相关急性尿路梗阻可导致一过性肾血流增加,而后肾血管进行性收缩,入球小动脉阻力增加,毛细血管压力上升梗阻初期的GFR可维持在正常值的80%这与前列腺环素和前列腺素E的局部分泌o2有关输尿管完全梗阻35h后,由于血管紧张素和抗利尿激素〜的作用,肾小球入球小动脉挛缩,同时肾内皮血管舒张因子生成减少,血管张力调控失衡慢性梗阻性肾疾病患者的肾小管功能发生改变,包括水和电解质重吸收下降,氢和钾离子清除障碍及尿液浓缩功能丧失
(2)肾代谢与肝脏密切相关慢性肝炎、肝硬化都可继发肾功能障碍,出现水钠潴留由于皮质外层灌流降低,皮质和髓质间动静脉分流的影响,刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加,促使血管痉挛
(3)施行门脉高压分流术后腹水的消退,为肾小球滤过率轻度降低的患者肾功能恢复,而采用利尿药治疗腹水易使肾功能进一步恶化
3.通常的术前诊断可涵盖外科手术的各种类型
(二)患病人群特点
1.年龄青壮年以及40岁以上成年人
2.发病率在发达国家,普通人群中有
6.5%10%的人患有〜不同程度的肾疾病,自然人群中慢性肾功能衰竭的年发病率为
(98198)/100万在我国,40岁以上人群慢性肾脏疾病患〜病率为8%9%〜
3.病因在我国仍以慢性肾小球肾炎为主,高血压、糖尿病等继发性因素在逐年递增;发达国家糖尿病和高血压为首位因素
4.相关因素商血压、糖尿病、创伤、失血失液、低血压、毒物中毒等三麻醉要点
1.术前准备1术前评估危险因素,与术后AKI发生相关的术前危险因素
①老年,女性,心血管疾病和心力衰竭,糖尿病,慢性肾病,慢性肝疾病和黄疸,多器官的外伤,休克状态;
②肾毒性药物应用史;
③需行大手术,心肺转流术,手术累及盆腔或主动脉肾血管系统,预计会大量失血的手术,腹腔感染2依据血管内容量进行个体化评估3依据RRT时间考虑麻醉时机4术前将患者一般状况调整至最佳患者术后返回重症监护病房
2.术中麻醉1麻醉方法很多药物以原形或代谢产物的形式经肾清除对于肾衰竭的患者,药物的负荷剂量无须改变,但维持剂量应减少或延长给药间隔大部分麻醉药物和麻醉技术均会降低肾血流量和GFR,使尿量进一步减少对于存在永久性肾衰竭风险的患者,应避免非优势侧上肢静脉及双侧锁骨下静脉穿刺置管,为日后透析建立动静脉痿保留血管保证肾灌注和组织氧供,预防围术期AKI的发生,将药物的肾毒性降至最低严格控制液体出入量,维持体液平衡避免输注含钾晶体液,淀粉类胶体液列为禁忌对于酸中毒患者应避免高碳酸血症NSAIDs应列为禁忌
①全身麻醉麻醉诱导用药由于蛋白结合率、容积分布及心功能的改变,硫喷妥钠药效增强,但丙泊酚药效与常人无异CRF患者应减少苯二氮草类、硫喷妥钠、依托咪酯30%的用量丙泊酚不必减量吸入性麻醉药吸入性麻醉药不通过肾排除异氟烷、氟烷、地氟烷可安全用于该类患者七氟烷可安全用于麻醉诱导期,但长时间使用可能因复合物A出现肾毒性恩氟烷也因代谢产物有肾毒性不宜使用镇痛药大部分阿片类药物经肾清除,所以CRF患者阿片类药物作用时间延长由于哌替噫的代谢产物去甲哌替哽可引起惊厥,因此不宜使用芬太尼代谢产物无活性,但长时间应用会出现蓄积阿芬太尼和瑞芬太尼可使用常规剂量可待因和二氢可待因的半衰期延长5倍,因此应避免使用曲马朵及其代谢产物经肾清除,不建议用于终末期肾衰竭患者吗啡代谢产物(吗啡-6-葡糖昔酸)存在蓄积效应,吗啡或芬太尼术后镇痛应谨慎使用肌松药阿曲库钱和顺式阿曲库锭为首选维库漠钱和罗库澳铁可单次使用,但作用时间延长潘库溟钱在AKI患者体内存在明显蓄积,米库氯铁清除率下降对于必须要使用琥珀酰胆碱的患者应高度警惕术前的高钾血症应用肌松药时,建议使用周围神经刺激器监测Sugammadex经肾以原形排出体外,不依赖肾清除,但对于GFR30ml/min的患者不建议使用新斯的明和格隆澳较清除时间延长抗生素大部分抗生素经肾排泄临床上可使用常规负荷剂量,但应减少维持剂量和(或)延长给药间隔
②区域阻滞对于可在区域阻滞麻醉下完成的手术,无区域阻滞禁忌的患者应首选区域阻滞麻醉血小板功能异常及凝血功能异常患者,区域阻滞麻醉风险增加局部麻醉药作用时间缩短最大使用剂量降低25%,因为蛋白结合率降低,中枢神经系统癫病阈值下降硬膜外麻醉和腰部麻醉效果不受影响,但应考虑出血及硬膜外血肿形成的风险增加
(2)血液和液体需要量开放12路静脉,避免非优势〜侧上肢静脉以及双侧锁骨下静脉穿刺置管,所有液体加温严格控制液体出入量,维持体液平衡避免输注含钾晶体液,淀粉类胶体液列为禁忌
(3)监测建立连续动脉监测和中心静脉压力监测监测尿量,必要时行心排血量(CO)监测
(4)体位受压点加垫,眼保护
3.术后恢复
(1)注意术后透析时间,尤其对于椎管内麻醉患者紧急透析指征包括高钾血症、容量过负荷、急性酸中毒
(2)谨慎使用术后镇痛药物
(3)注意体液平衡少尿患者,每小时入液量相当于液体丢失量加30ml/h的非显性失水即可
(4)避免使用肾毒性药物
(5)谨记术后并发症(如急性心功能不全、出血、全身炎症反应综合征、脓毒血症和低血压)对肾功能的影响会远远大于术中。