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文本内容:
胰岛素瘤麻醉技术
(一)外科特点概述胰岛素瘤是因胰腺B细胞瘤或增生造成的胰岛素分泌过多,引起以低血糖症为主的一系列临床症状一般胰岛素瘤体积较小,多为单发,多为无功能性胰岛素瘤也可能是多发性内分泌腺瘤病的一部分胰岛素瘤以良性腺瘤最为常见,其次为增生,癌和胰岛母细胞瘤少见胰岛素瘤90%为良性,直径为
0.55cm瘤体分〜布于胰头、体、尾位于胰腺外的异位胰岛素瘤发生率不到胰岛素瘤总数的1%,多见于胃、肝门、十二指肠、胆总管、肠系膜和大网膜等部位胰岛素瘤也可能是多发性内分泌腺瘤病I型的一部分胰岛素瘤的胰岛素分泌不受低血糖抑制
(二)患病人群特征
1.年龄范围高发年龄为40-50岁
2.发病率在功能性胰腺内分泌肿瘤中最常见,发病率女性略多于男性
3.病因学通常在饥饿、饮酒、感染、活动过度等应激而发病多数由偶发至频发,逐渐加重,甚至每天发作数次发作时间可短至数分钟,长至持续数天,甚至长达1周以上,可伴发热等其他并发症若及时进食或静脉注射葡萄糖,则数分钟即可缓解初发病者或糖尿病患者伴本病的,血糖水平未降至
3.33mm至/L60mg/dl以下,即可出现低血糖症状但是,临床症状和血糖水平并不成正比,甚至有的患者从在早餐前发病;发作后血糖并不一定很低,发作时不予补充葡萄糖也可自行缓解;若病情严重或发作时间延长,有时在进食数小时后症状才消失这些不典型的临床表现,可能与肿瘤间歇性分泌胰岛素有关,也与血糖的下降程度、速度、持续时间、病程长短及个体差异对低血糖的敏感性不同等有关系这种复杂的临床表现给诊断带来一定困难常被误诊为癫痢、瘙病、精神病、一过性脑供血不足,但也有长期应用镇静药和抗痉药,造成脑组织损害等而出现的神经症状主要原因未充分认识本病不同情况下的临床特点1中年男性多见,可有家族史2病情呈进行性加重其临床表现为低血糖症状,如头晕、眼花、心悸、出汗,此类患者神经、精神异常极为常见,甚至出现麻痹性痴呆、卒中、昏迷禁食、运动、劳累、精神刺激等可促进其发作3临床上多有Whipple三联征即空腹发病,发病时血糖V
2.2mmol/L40mg/dl,静脉注射葡萄糖立即见效空腹血糖常常V
2.8mmol/L50mg/dlo4本病可为多发性内分泌腺瘤病I型MEN-I的表现之一,MEN-I除了胰岛素瘤外,尚可伴有垂体肿瘤、甲状旁腺肿瘤或增生三麻醉要点
1.术前准备对于术前诊断明确的患者,术前准备主要目的是预防低血糖的发生,可采取下列措施1内科治疗包括少量多餐和夜间加餐,以减少低血糖症的发生也可选择二氮嗪diazoxide、苯妥英钠、生长抑素、糖皮质激素等治疗2术前也可用二氮嗪准备,剂量为每日200600mg,术〜中可继续使用二氮嗪以减少低血糖发生的可能性3术前禁食期间,根据患者平时低血糖发作情况,必要时补充葡萄糖,以免发生严重低血糖但应在手术23h前补〜充葡萄糖,用量不宜过大,以免影响术中血糖检测结果4急性低血糖的处理同前,快速补充葡萄糖以控制或缓解低血糖症状低血糖发作时,轻者可口服适量的葡萄糖水,重者需静脉输注50%葡萄糖液40100ml,必要时可重复,直至〜症状得到缓解
2.术中麻醉1麻醉选择胰岛素瘤较小不易寻找,故麻醉方式应能满足手术切除及手术探查等操作的需要,维持适当的麻醉深度和良好肌松程度全身麻醉及硬膜外阻滞麻醉均可用于此类患者
①全身麻醉应尽量选用对血糖影响小的药物,并且在全身麻醉期间应注意鉴别低血糖昏迷对于精神紧张、肥胖、肿瘤多发或定位不明确的患者全身麻醉更为合适
②硬膜外阻滞麻醉硬膜外阻滞麻醉可满足手术的要求,对血糖影响小,保持患者清醒可评价其神志改变,但硬膜外阻滞必须充分,否则可因手术刺激引起反射性血压下降、恶心呕吐同时应控制麻醉平面,以免造成呼吸抑制、血压下降2术中血糖监测和管理胰岛素瘤切除术中应监测血糖变化,其目的是及时发现处理肿瘤时的低血糖症和肿瘤切除后的高血糖,以及判断肿瘤是否完全切除
①一般认为肿瘤切除后血糖升高至术前2倍或切除后lh内上升至
5.6mmol/L100mg/dl,即可认为完全切除
②肿瘤切除后lh内血糖无明显升高者,应怀疑有残留肿瘤组织存在,应进一步探查切除残留的肿瘤组织
③术中应避免外源性葡萄糖引起的血糖波动,以免不能准确反映肿瘤切除与否
④为防止低血糖的发生,术中应间断测定血糖的水平,根据血糖测定值输注少量葡萄糖,应维持血糖在
3.3mniol/L60mg/dl以上;肿瘤切除后如出现高血糖,可使用小量胰岛素控制
⑤保持足够的通气量,维持正常的Pa2和PaCOz,避免过度通气出现继发性脑血流下降,减少低血糖造成脑缺氧性缺糖性损害。