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文本内容:
编号__________________工伤认定申请表申请人:受伤害职工:填表日期年月日职工姓名性别出生日期身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工程参加工作或工作岗位时间事故时间地点及诊断时间主要原因受伤害部位职业病名称接触职业病接触职业病危害冈位危害时间受伤害经过简述(可附页)申请理由申请事项:申请人(公章)年月日授权委托书永康市人力资源和社会保障局我单位委托(男、女),身份证号代为办理工伤认定、劳动能力鉴定事宜,委托权限为代为提交、撤回工伤认定、劳动能力鉴定申请;代为签收相关法律文书;代为提供相关证据、材料;委托单位(公章)受委托人(签名)年月日承诺书永康市人力资源和社会保障局本单位(本人)对所填写的《工伤认定申请表》内容及提供的证据材料属实,若有不实或虚假,愿承担全部法律责任申请人(公章)年月日备注工伤认定申请表填写说明
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写
5、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤时初诊诊断结论,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断鉴定书;职工受伤害或者诊断患者职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同等证据有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据
(一)非金华范围内职工死亡的,提交死亡诊断结论依据;
(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门或其他部门出具的调解书、判决书、裁定书、决定书、认定书等结论性意见材料;
(三)因外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门或其他部门出具的调解书、判决书、裁定书、决定书、认定书等结论性意见材料
(四)非金华范围内上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门出具的责任认定书、调解书、判决书、裁定书等结论性意见材料
(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救记录
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的出具的认定书、决定书等结论性意见材料
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。