消防安全检查申报表

消防安全检查申报表填表日期年月日XXX XX XX*另称,卜有限公司法定代表人/主要XXXxxxx负责人地^_______________________________________建筑结构xxxx市区路号XX XX XX场使用层数xxxx xxxx建筑面积（地上/地下）联系人联系电话xxxx139XXXXXXXX口公共娱乐场所口影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所口舞厅、卡拉厅等歌舞娱乐场所0K口具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所口游艺、游乐场所场所性质口保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所口其他口宾馆、饭店口商场口集贸市场口客运车站候车室口客运码头候船厅口民用机场航站楼口体育场馆口会堂口其他名称商场建设工程建筑面积场所所在XX xxxx建筑层数（地上建筑情况建筑高度xxxx xxxx/地下）消防验收/备口依法通过消防验收文号xxxx案情况□依法进行竣工验收消防备案文号其他情况xxxx现有消防设施口火灾自动报警系统口自动喷水灭火系统口气体灭火系统口泡沫灭火系统口机械防烟系统口口消防控制室口口室内消火栓口口机械排烟系统室外消火栓口疏散应急广播应急照明□消防电梯指示标志口安全出口其他消防设施口数量:口灭火器种xxxx类、型号和数量xxxx其他需要说明的情况:说明

1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写

2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改

4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名

5.文书中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“口”内画

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、豉混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料

（1）

（2）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；依

（3）法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图；

（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；

（5）法律、行政法规规定的其他材料依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料

（1）场所室内装修消防设计施工图；

（2）消防产品质量合格证明文件；

（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证A4A4提交的材料请使用国际标准型纸打印、复印或按照型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致消防行政许可申请授权委托书委托人（单位）XXX被委托人（单位）XXX现委托为我（单位）的委托代理人，以我（单XXX位）的名义代为提出的申XXX请，并保证所有提供申请资料真实、有效被委托人在办理公安消防行政许可事项活动中签署的一切文件，我（单位）均予承担责任委托有效期限自年月—日至年月—日XXX XXXXXXX L被委托人签名（盖章）XXX附委托单位的法人代表身份证复印件及被委托人身份证复印件各一份建设工程使用消防产品清单实施强制认证制度的产品和强制型式认可制度的产品应分别提供认证证书或型式认可证书，证书应每年通过年检产品购买和供货时其检验报告或证书应在有效期限内年前购买的产品，其认证证书、型式认可证书可由型式检验报告代替2002检验报告应为法定检验机构出具的全项的检验报告.具体检验机构为国家消防电子产品质量监督检验中心、国家固定灭火系统和耐火构件质量监督测试中心、国家消防装备质量监督检验中心、国家防火建筑材料质量监督检验测试中心有关消防产品的信息，可登陆消防工程施工单位有限公司XXXX上述产品均使用于建筑工程中，经我单位查验，上述产品均具有符合国家规定的市场准入证明资料和产品合格证明建设单二（盖、建设单位项目负责人签名或盖章系统/生产单位（全称）规格型号数量对应证明及编号L产品名称（有效虱娄%消防水带强制认证条消防给水室外消火栓型式个工程名称商场建设工程XX年月日XXXXXX系统产品名称（有效证明类型）生产单位（全称）规格型号数量对应证明及编号干粉灭火器具ABC XXXX XXXX XXXX XXXX干粉灭火器型式认具BC灭火器可证书水型灭火器具洁净气体灭火器具应急照明灯盏型式认XXXX XXXX XXXXXXXX可证书疏散指示标志灯盏电器XXXXXXXXXXXXXXXX检验报消防电源告水泵接合器个室内消火栓个消防水带接口副消防管牙接口副消防固定接口副消防水枪支消防水炮检验报告支甲级橙木质防火门（型式认乙级橙可证书）丙级樟甲级橙钢质防火门（型式认乙级樟可证书）丙级橙防火分隔防火卷帘（检验报告）普通橙装置特级槿甲级扇防火囱（检验报宵）乙级扇丙级扇检验防火玻璃块报告防火门用闭门器副上述产品均使用于____________________________________________建筑工程中，经我单位查验，上述产品均具有符合国家规定的市场准入证明资料和产品合格证明建设单位（盖章）_________________________________________________________、建设单位项目负责人签名或盖章_________________系统产品名称（有效证明类型）生产单位（全称）规格型号数量对应证明及编号灾火灾报警控制器台自动书报警联动控制柜强台系统认带点型感烟探测器只火证证durE点型感温探测器只点型复合式探测器只手动火灾报警按钮只可燃气体报警控制器台型式认可点型可燃气体探测器只火灾显示盘块火灾声光警报器只消火栓箱启泵按钮只检验报告点型火焰探测器只线型感温探测器只线型光束感烟探测器只排烟风机台正压送风机台防排烟系检验防火排烟阀只统报告防火阀只挡烟垂壁槎上述产品均使用于_____________________________________________建筑工程中，经我单位查验，上述产品均具有符合国家规定的市场准入证明资料和产品合格证明建设单位（盖章）__________________________________________________________、建设单位项目负责人签名或盖章_________________系统产品名称（有效证明类型）生产单位（全称）规格型号数量对应证明及编号洒水喷头个湿式报警阀制个水系统证证水流指示器书个强消防压力开关只认---消火栓台消防喷淋台水泵水喷雾Zs消防气压给水设备套检验报告雨淋报警阀组干式报警阀组预作用阀组水雾喷头个消防软管卷盘条消火栓箱启泵按钮个电磁阀个信号蝶阀个信号截止阀个上述产品均使用于_____________________________________________建筑工程中，经我单位查验，上述产品均具有符合国家规定的市场准入证明资料和产品合格证明建设单位（盖章）__________________________________________________________、建设单位项目负责人签名或盖章_________________系统产品名称（有效证明类型）生产单位（全称）规格型号数量对应证明及编号无机玻璃钢风管m2阻火圈个防火隔热检验报材，防火防火包带告m涂料，阻防火密封条m燃剂阻燃剂kg饰面型防火涂料型式包认可证书钢结构防火涂料kg电缆防火涂料kg无机防火堵料kg有机防火堵料kg防火包包泡沫灭火剂kg证式可气体灭火剂kg书干粉灭火剂kg灭火剂型水系灭火剂认kg检验kg烟雾灭火剂报告二氧化碳灭火装置套气溶胶灭火装置套EBM气体灭火灭火装置SDE套装置七氟丙烷灭火装置套其他套上述产品均使用于建筑工程中，经我单位查验，上述产品均具有符合国家规定的市场准入证明资料和产品合格证明建设单位（盖章）、建设单位项目负责人签名或盖章系统产品名称（有效证明类型）生产单位（全称）规格型号数量对应证明及编号它泡沫灭火装置套火灭置干粉火火装置套装其水喷雾灭火装置套沫泡沫比例混合器火备泡沫产生器泡泡沫液罐罐灭无管网泡沫灭火装置设低倍泡沫灭火系统及部件高倍泡沫灭火系统及部件泡沫自动灭火系统水力空气泡沫灭火系统泡沫灭火系统驱动控制装置高压二氧化碳灭火系统及部件体火低压二氧化碳灭火系统及部件备卤代烷灭火系统及部件气灭无管网气体灭火装置设其他气体灭火系统及部件粉干粉灭火设备火灭备干粉自动灭火单元装置设干驱动控制装置上述产品均使用于建筑工程中，经我单位查验，上述产品均具有符合国家规定的市场准入证明资料和产品合格证明建设单位（盖章）

一、建设单位项目负责人签名或盖章.。