痛风疾病分期、降尿酸治疗药物、急性期治疗药物、预防治疗药物及并发症伴发药物使用注意事项

痛风疾病分期、降尿酸治疗药物、急性期治疗药物、预防治疗药物及并发症伴发药物使用注意事项痛风是单钠尿酸盐沉积在关节引起的一种晶体相关性关节病，属于代谢性风湿病，其与喋吟代谢紊乱、尿酸排泄减少所致的高尿酸血症（HUA）直接相关，可分为无症状HUA期、急性发作期、发作间歇期与慢性痛风石病变期，还可分为临床前期（无症状HUA、无症状MSU晶体沉积）、临床期（痛风期，分为痛风性关节炎发作期、发作间期、慢性痛风石病变期）痛风可伴发肾脏病变如急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石及代谢综合征痛风降尿酸治疗药物因血尿酸波动可引起痛风急性发作，故痛风急性发作期开始时不建议选用降尿酸药物，需抗炎镇痛药物治疗2周后再酌情使用降尿酸药物若降尿酸药物治疗过程中有痛风急性发作，无需停用降尿酸药物，可同时抗炎镇痛药物治疗常用降尿酸药物主要是抑制尿酸合成药物、促进尿酸排泄药物别喋醇通过抑制黄喋吟氧化酶活性而减少尿酸合成，进而降低血尿酸水平，是痛风一线治疗药物，最大剂量推荐600mg/d肾功能不全者eGFR为15-45ml/min推荐剂量为50-100mg/d,eGFR〈15ml/min禁用HLA-B*5801基因阳性与别喋醇严重反应如中毒性表皮坏死松解症、致死性剥脱性皮炎、Steven-Johnson等重症药疹密切相关，故建议用药前进行HLA-B*5801基因检测,HLA-B*5801基因阳性者禁用可引起血小板减少、白细胞计数减少、贫血或骨髓抑制，明显血细胞低下者禁用非布司他通过抑制黄喋吟氧化酶活性而减少尿酸合成，进而降低血尿酸水平，尤适于HLA-B*5801基因阳性、慢性肾功能不全者最大剂量为80mg/d,重度肾功能不全（eGFR〈30ml/niin）者慎用，不超过40mg/d非布司他可增加痛风合并心血管疾病者的死亡风险，有心血管疾病病史或新发心血管疾病者需慎用，需使用注意警惕心血管事件发生，禁用于既往有颅内静脉血栓形成（CVT）病史或近期有CVT发作者苯溟马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白T而抑制肾小管尿酸重吸收，进而促进尿酸排泄、降低血尿酸水平，可用于痛风的治疗，尤适于肾尿酸排泄减少者推荐起始剂量为25-50mg/d,可递增至75-lOOmg/d可用于轻中度肾功能异常、肾移植者,eGFR为20-60ml/min时推荐剂量W50mg/d急性尿酸性肾病、eGFR20ml/min,透析、尿酸性肾石症者禁用若合并尿酸性肾结石、尿pH值V5,建议碱化尿液，监测尿pH值可引起肝损害，有爆发性肝坏死情况，严重肝损伤者禁用新型降尿酸药物聚乙二醇重组尿酸酶制剂pegloticase重组黄曲霉菌尿酸氧化酶rasburicase可降尿酸，对难治性痛风、其他药物疗效不佳或有禁忌证、血液系统恶性肿瘤或放化疗引起的急性血尿酸显著升高者可考虑使用，不建议为一线用药RDEA594（lesinurad）通过抑制肾小管尿酸转运蛋白T、有机酸转运子而降低血尿酸，可用于单用足量黄喋吟氧化酶抑制剂仍不达标的痛风者，可与其联用痛风急性期治疗药物急性期需快速控制关节炎症与疼痛，最好在发作24h内开始用药控制急性炎症的一线治疗药物主要是有秋水仙碱、非鱼体类抗炎药物（NSAIDs）,有禁忌或效果不佳时可考虑短期使用糖皮质激素若单药效果不佳可联合用药治疗，对秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素不耐受或有禁忌时，可选用白细胞介素（ID-1受体拮抗剂为二线痛风急性发作期的二线治疗用药秋水仙碱可抗炎、缓解疼痛、抑制白细胞趋化，建议低剂量，需在痛风急性发作12h内用药，超过36h效果明显下降，为急性发作的一线用药eGFR30-60ml/min时推荐最大剂量为

0.5mg/d,eGFR15-30ml/min时推荐最大剂量为

0.5mg/q2do可见胃肠道反应、肝肾损害、骨髓抑制eGFR15ml/min,透析及强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂如克拉霉素、环抱素A使用者禁用NSAIDs可抗炎、镇痛、消肿、抗风湿，抑制尿酸盐结晶的吞噬主要包括非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂，如布洛芬（常用推荐剂量为200mg,3次/d）、洛索洛芬（常用推荐剂量为60mg,3次/d）、双氯芬酸（常用推荐剂量为50哨，3次/d）、蔡普生（常用推荐剂量为250哨，3次/d）、咧味美辛（常用推荐剂量为200mg,3次/d）、美洛昔康（常用推荐剂量为

7.5mg,2次/d）、塞来昔布（常用推荐剂量为200mg,2次/d）、叱罗昔康（常用推荐剂量为10mg,2次/d）、艾瑞昔布（常用推荐剂量为lOOmg,2次/d）、依托考昔痛风急性发作尽早足量使用NSAIDs的速效剂型如双氯芬酸，不宜用于eGFR30ml/min未行透析者可见消化道溃疡、出血、穿孔，肾损害及心血管等胃肠道反应,禁用于活动性消化性溃疡/出血、穿孔、重度心衰、冠状动脉旁路移植术围手术期者等肾功能异常者需充分水化，定期监测肾功能糖皮质激素可抗炎、镇痛，主要用于秋水仙碱与NSAIDs治疗无效或有禁忌、急性痛风发作伴全身症状、急性痛风发作伴肾功能不全者口服糖皮质激素治疗效果差、痛风急性发作累及大关节，可关节腔内、肌肉注射糖皮质激素，如复方倍他米松、曲安奈德一般推荐泼尼松剂量为

0.5mgkg-l-d-1连用5-10d后停药，或用药2-5d后逐渐减量，总疗程为7T0d,不宜长期使用口服糖皮质激素可见胃肠道出血、消化性溃疡、水电解质紊乱、感染、高血压、高血脂、高血糖、骨质疏松、类柯兴综合征症状、类固醇肌病等关节腔内、肌肉注射糖皮质激素避免短期内反复注射禁用于血栓症、活动性胃十二指肠溃疡、曾患或现患严重精神疾病、心肌梗死、新近行胃肠吻合手术、局部或全身细菌真菌等各种感染者等痛风急性发作预防治疗药物降尿酸药物用药期间易反复出现急性发作，可选用药物进行预防治疗小剂量秋水仙碱、NSAIDs是降尿酸治疗（最长可用3-6个月）初期预防痛风急性反复发作的一线用药采用小剂量起始、缓慢滴定的药物降尿酸方案，明显减少痛风发作，可代替药物预防治疗始降尿酸药物治疗3-6个月，可小剂量秋水仙碱口服

0.5mg,1-2次/d秋水仙碱有禁忌或无效可考虑低剂量NSAIDs为预防性用药秋水仙碱、NSAIDs疗效不佳或有禁忌可选用糖皮质激素泼尼松小剂量5-10mg/d预防痛风急性发作痛风并发症和伴发疾病治疗药物痛风伴发糖尿病、高血压、心血管疾病者预后欠佳秋水仙碱可进一步改善冠心病者的预后，别喋醇、非布司他可协同降压，别喋醇可降低非糖尿病的空腹血糖降糖药物SGLT-2抑制、睡哇烷二酮类TZDs如毗格列酮可降低血尿酸水平痛风合并高血压优先考虑选用可促尿酸排泄的降压药物如氯沙坦、氨氯地平，氨氯地平可用于痛风合并缺血性卒中的高血压者降脂药物阿托伐他汀优选于合并痛风的冠心病二级预防，或优选于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并痛风，非诺贝特优选于高甘油三酯血症合并痛风慢性尿酸盐肾病疗效不佳者可根据尿酸水平选药肾功能损害2G2期、尿酸性肾石症者，血尿酸＞480umol/L可降尿酸药物治疗，避免使用可致肾损害药物。