还剩3页未读,继续阅读
文本内容:
北京市公共场所卫生许可证申请表(新办)名称北京**酒店有限公司______________地址北京市海淀区万寿路西街*号电话申请人联系电话_________________邮编100000___________________________填表日期2019年8月1日北京市卫生健康委员会制申请人须知
一、申请人须提供下列资料
(一)告知承诺书;
(二)法定代表人(负责人)身份证;授权委托书(原件)及受委托人身份证;
(三)公共场所平面布局图(含卫生设施);
(四)所申办公共场所一年内卫生检测或评价报告;
(五)经营场所属于地下空间的需提供《普通地下室使用备案证明》;
(六)使用集中空调通风系统的,还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告,出具检测或评价报告的机构应为具备计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法如有不实之处,本申请人愿意承担由此造成的一切后果申请人(签章)年月日201981公共场所经营单位基本情况申请人名称北京**酒店有限公司北京市海淀区万寿路西街*号经营地址主管部门/万寿路街道所属街道(镇)上级部门法定代表人/经营总面积经营场所使用面积负责人(m2)经办人姓名李**联系电话()宾馆()、旅店()、招待所()1()公共浴室()、理发店()、美容店()2()影剧院()、录像厅(室)()、游艺厅(室)()、舞厅(包括3卡拉歌厅)()、音乐厅()0K经营范()游泳场(馆)()4围()展览馆()、博物馆()、美术馆()、图书馆()5()商场(店)()、书店()6()候车(机、船)室()7备注法定代表人(负责人)(签章)年月日公共场所经营单位卫生设施情况空调类型口集中式空调系统口半集中式空调系统口局部式空调系统集中式供水(口市政直供/口自备井)二次供水(口有/口无)饮用水类别公共用具种类杯具、棉织品____________________________清洗方式自行清洗外送清洗外送单位名称_____________________________其它方式___________________________________________公共用具消毒方式物理消毒煮沸()蒸汽()紫外线()红外线()臭氧()化学消毒药物名称_________________________________其他方式___________________________________________使用一次性用具种类洗漱用品、拖鞋填写申请书一律使用钢笔、水笔,填写的内容应完整、清晰、准确,涂改处应盖章或签名。