辽宁省食品生产加工小作坊生产许可证申请书

辽宁省食品生产加工小作坊生产许可证申请书申请加工食品类别XXX__________________________申请人名称大连市XXX经销部________________生产场所地址庄河市XX街XX号_____________负责人张三___________________________________________固定电话_________________________________________手机号码___________________________________申请日期XX年XX月XX日首次口延续□变更口负责人签字____________辽宁省食品药品监督管理局监制注意事项

1、填写要实事求是，不得弄虚作假

2、申请人名称应与工商营业执照一致

3、申请人提交本申请书一式三份（纸质版）申请人基本条件和申请生产加工食品情况表大连市XXX经销部小作坊名称食品小作坊生产许可首次（延续、变更时填写）证编号大连市庄河县（市、区）乡镇（街道）X生产场所地址村（社区）X负责人姓名张三身份证号申联系电话手机请人基专（兼）职质量安全负本李四手机条责人姓名件营业执照编号有效期至长期910203xxxxxxxx直接从事食品生产加从业人数88工人数生产加工场所面积50米2产品包装形式口预包装口散装年产量吨年销售额万元8食品类别食品品种明细（按实际情况填写）申请生产加工食品情况主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称数量使用场所搅拌机加工区11食品安全管理制度清单序号食品安全管理制度名称食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度1批发销售记录制度（仅涉及产品批发）2食品添加剂使用记录制度3注食品小作坊应至少建立下列制度:

1.食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；

2.批发销售记录制度（仅涉及产品批发）；

3.食品添加剂使用记录制度申请许可变更情况一览表序号变更事项变更前具体情况变更后具体情况1法人王二张三变更情况说明。