文本内容:
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表(范本)医疗机构名称卫生院X X X X X X医疗机构代码X X X X X X X X-------------X地址宁波市义区义义镇义号XX电话号码邮政编码0574-XXXXXXX315000床位数张平均日门诊量人次XX XX具有麻醉药品、第一类精神药品处方权人XX执业医师总数药学部门XXX负责人签章医疗机构法定代表人XXX(负责人)签章医疗机构公章年月日2008XX注、口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写1数、申请表一^■^份2。