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浅静脉曲张【案例】杜某,男,岁右下肢静脉曲张近年症见右下肢小腿后内侧有蚯蚓状隆起弯曲的静脉曲378线,时觉憋困不适,遇冷或劳累则疼痛加剧西医诊断右下肢浅静脉曲张;中医诊断筋瘤,证属气虚血瘀治疗先用酒精棉球对下肢曲张病变处消毒,用中粗火针置于酒精灯上烧至红白亮后,迅75%速准确地刺入病变血管,随即拔出,即见有紫黑色血液顺针孔流出,待血流尽或血色变红后用消毒干棉球将血渍擦净,或按压针孔即可不可将针刺入过深,透皮即可针后,患者即觉胀痛不适感明显减轻,隆凸变小每周治疗次如上法治疗次,症状、1〜26体征基本消失【临床诊疗思路】
(一)主症分析患者右下肢静脉蚯蚓状迂曲,伴有局部胀困不适,即为下肢浅静脉曲张下肢浅静脉曲张是静脉血管受到非正常血流的长期压迫,造成静脉管内瓣膜正常功能受损,使得血管内积压过量血液,导致血管壁变薄及血管突出静脉曲张早期,除了外观上的青筋突出,一般没有症状但是,经过数年至十年不等的病情进展,可以出现晨轻暮重的患肢水肿,皮肤色素沉着、由点状到片状发黑的进展,曲张静脉破裂而引起大出血,皮肤溃疡,经久不愈,甚至局部恶臭流脓,部分患者可以在曲张的浅静脉内形成血栓,表现为局部红肿痛,硬块形成,疼痛影响行走(-)诊断与鉴别诊断依据病史、临床表现和体征,不难诊断为下肢浅静脉曲张其诊断标准主要有
①有长期站立病史,或静脉曲张的家族史
②患者下肢浅静脉明显迂曲扩张,站立时更为明显
③深静脉通畅,大隐静脉瓣膜功能不全,可能有交通支静脉瓣膜功能不全
④超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张,瓣膜功能不全
⑤可伴有色素沉着、溃疡、血栓性浅静脉炎、出血、溃疡等并发症本病需和下列疾病相鉴别
(1)下肢深静脉瓣膜功能不全继发于下肢浅静脉曲张,但其临床表现比较重,患者久站时出现胀破性疼痛和明显肿胀下肢静脉造影检查可做鉴别
(2)下肢深静脉血栓形成后遗综合征下肢浅静脉曲张多属该综合征的一种代偿性症状表现病程早期,患者出现肢体均匀一致性肿胀、疼痛,伴有发热,检查可见股三角区及腓肠肌有明显压痛,向背侧用力弯曲时即感腓肠肌处疼痛,此时下肢深静脉被血栓阻塞,形成回流障碍病程后期,血栓机化后再通,静脉瓣膜遭破坏,演变成倒流性病变,患者表现为下肢浅静脉曲张,下肢水肿,站立时下肢皮肤发红或发绢,并有肢体沉重发胀或酸痛感及营养性变化,可继发患肢淋巴水肿,深静脉造影有助于明确诊断()动静脉瘦多发生在外伤,尤其是贯通伤以后,偶尔亦有先天者在动静脉疹部位可扪3及震颤及听到连续性血管杂音,其近端肢体增粗发热,多毛易出汗,远端肢体则发凉并可出现水肿抬高肢体时,下肢曲张静脉内血液不易排空,静脉压明显增高,穿刺静脉时为鲜红色血
(三)辨证分析静脉曲张的早期以气滞血瘀为多见,后期以气虚血瘀为多见,甚至出现脉陷下的现象本例患者已有病史年,且受寒和劳累后加重,证属气虚血瘀需与气滞血瘀相鉴别8气滞血瘀病程较短,多见于从事久立或长途跋涉、负荷过重的体力劳动者患者多有下肢酸胀不适的感觉,同时伴肢体沉重乏力、轻度水肿久站或午后不适感加重,平卧或休息后明显减轻,有时可伴有小腿肌痉挛
(四)治疗方案治疗原则祛瘀通脉,散结舒筋L•针灸处方取阿是穴(青筋屈曲或盘踞成团处)为主2青筋屈曲或盘踞成团处,即为气血最为瘀滞之处,运用刺络放血方法可以直接减压复脉操作时选用中等火针行速刺、点刺法沿青筋屈曲隔点刺针;青筋盘曲成团,视其大小3〜5cm1散刺针针后可流出黑褐色瘀血,不必止血,让其自行止血若出血过多,或患者自觉2〜4不适,汗出心慌者,可在针眼处压迫止血.其他疗法3
(1)三棱针法选1〜2处隆起怒张之脉络,严格消毒后,三棱针点刺出血每周1次,每次出血连续治疗次20〜50ml4〜5()梅花针加体针主穴取血海、足三里、阴陵泉、承山、三阴交、太冲体针施以热补法,2留针起针后以梅花针沿静脉曲张和结节肿块部位由下而上,由轻而重、中等度叩打15min5min每日次,每次次为一疗程,每疗程间隔日,一般需要个疗程115min15102〜3()穴位注射治疗取曲张的静脉丛处、三阴交、足三里用注射器(带号针头)抽310ml7取复方鹿香注射液和葡萄糖注射液先在曲张的静脉丛处常规消毒,避开曲张的4ml10%4ml静脉垂直刺入,深浅视患者体型而定,回抽无回血时推入药液若为大隐静脉曲张,则在2ml三阴交穴注射混合药液,进针后力求使针感向上传导至曲张的静脉丛处;若为小隐静脉曲2ml脉,则取足三里穴,使针感向下传导至曲张的静脉丛处;若大、小隐静脉均有曲张,同时取三阴交穴和足三里穴,每穴注射次,每日次,次为个疗程,连续治疗个疗程2ml/11013【按语】(-)病证识别静脉曲张属中医“脉痹”范畴,是静脉血管受到非正常血流的长期压迫,造成静脉管内瓣膜正常功能受损,使得血管内积压过量血液,导致血管壁变薄及血管突出静脉曲张多发生在下肢,腿部皮肤冒出红色或蓝色,类似蜘蛛网、蚯蚓状的扭曲血管,或者像树瘤般的硬块结节,静脉发生异常的扩大肿胀和曲张导致下肢静脉曲张的原因主要有先天性原因、负重及妊娠等能造成静脉压力升高,下肢静脉瓣膜出现松弛、静脉血液倒流,或者长期站立导致静脉压力升高而出现静脉曲张近年发现,城市白领长期坐位工作,也是导致下肢静脉回流不良的原因此外,静脉曲张还与雌激素有一定的关系,女性患病率多于男性,且有年轻化的趋势,女性的静脉曲张大多发生在城市办公室人群下肢静脉曲张的患病率在各国差别很大据统计,许多欧美国家的发病率高达20%〜40%,热带非洲仅为我国岁以上人群中发病率为岁以上为临床还依据下肢不同症状,
0.1%,
158.6%,
4516.4%o对静脉曲张进行分级级无可见或触及的静脉疾病体征级有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红1级有静脉曲张2级有水肿3级有静脉疾病引起的皮肤改变,如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等4级有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡5级有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡6
(二)疗效特点及影响因素针灸治疗静脉曲张,有一定的疗效,尤其是在疾病的早期对于缓解肢体肿胀等症,取效快捷;对于曲张静脉的修复,则需经过至少个月的治疗,评估方有意义1青筋屈曲或盘踞成团处的识别,对于针灸治疗有特殊意义,在严格消毒的基础上,进行刺络放血,可以起到明显的即刻效应也可以选择病损周围的脑穴及其所属经脉,一般来说,下肢静脉曲张分布于小腿的内侧(大隐静脉病变)或外侧(小隐静脉病变),内侧与足太阴脉关系密切,可针刺三阴交、阴陵泉;外侧与足阳明、足少阳脉关系密切,可针刺足三里、阳陵泉结合辨证选穴,则气滞血瘀,加委中、腰阳关;气虚血瘀,加脾俞、胃俞对于曲张严重的患者,或者经过个月以上针灸治疗效果不明显的患者,可以建议血管外科进1行专科治疗
(三)预后和调养因人体没有自我修复瓣膜的机制,所以静脉曲张为一种不可逆的现象,保守治疗可预防静脉曲张的范围扩大及减轻其症状走路、游泳、骑自行车等较缓和的运动,除能改善循环外,还能降低新的静脉曲张发生的速率每日睡前将腿抬高一段时间,睡觉时可侧睡左边以降低骨盆腔静脉的压力此外,有助于浅静脉曲张的预防措施还有多吃高纤维、低脂肪饮食及补充维生素、等食物;C E控制体重,避免服用避孕药;避免穿过紧的衣物及高跟鞋、跷二郎腿及避免久坐或久站此外,抽烟会使得血压升高及动、静脉受损,静脉曲张的患者应立即戒烟【古代经验】()血脉盛者,坚横以赤,上下无常处,小者如针,大者如槽,则而泻之万全也(《灵枢•1血络论》)()一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通,视而泻之,此所谓解结也2也灵枢•刺节真邪》)()筋瘤者,坚而色紫,垒垒青筋,盘曲甚者,结若蚯蚓(《外科正宗》)3。