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狐惑【概述】“狐惑病”,是以葡萄膜炎、口腔黏膜和外阴部溃疡、皮肤损害为特征的一种自身免疫性疾病,除眼部表现外,尚可累及血管、神经系统、皮肤及关节等,也是一种多系统受累的疾病相当于西医白塞病名医案例L房定亚医案(1则)案一清热解毒、活血化瘀治疗狐惑病白塞病热毒内蕴、瘀血阻络之狐惑病,以清热解毒、活血化瘀收效个人信息李某,女,39岁医案编号1028Q0041o初诊日期2011年12月6Ho主诉反复口腔溃疡12年伴间断结节红斑4年,加重1周现病史患者1999年无明显诱因出现口腔溃疡,患者未诊治,此后每年发作1~2次,未用药物治疗2005年出现双小腿红斑,至武警总医院诊治,诊断考虑“筋膜炎”,予双氯芬酸钠口服,因患者胃痛不能耐受停用,予复方倍他米松1支肌注后症状好转2008年出现双下肢结节红斑,至协和医院诊治,考虑白塞病可能性大,予泼尼松及沙利度胺口服,病情有所好转2009年10月左侧面颊部出现红斑、水疱,双下肢结节红斑,口腔溃疡,至301医院诊治,诊断考虑SWEET综合征,予核甘酸,用药后出现腰痛,患者自行停药后至北大口腔医院诊治,服中药汤剂治疗后病情好转后停用,此后偶尔发作结节红斑,可自行消退近2年口腔溃疡发作频繁,每年发作大于3次,患者未规律诊治近1周口腔痛性溃疡,周身散在结节红斑,近3日每至夜间低热,Tmax38℃,可自行退热光过敏针刺反应阳性自发病以来无脱发、外阴溃疡,无明显眼干为进一步诊治收入院刻下症口腔痛性溃疡,周身散在结节红斑,近3日每至夜间低热,Tmax38℃,可自行退热光过敏纳少,眠差,易醒,醒后可再入睡,二便调舌黯淡,苔黄腻,脉细数过敏史曾对某种造影剂过敏,具体不详否认其他食物及药物过敏家族史其母患高血压病,其父患糖尿病检查舌黯淡,苔黄腻,脉细数体格检查神志清,精神可全身皮肤及黏膜未见黄染、出血点,浅表淋巴结未触及胸廓对称,双肺叩清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音心界不大,心音有力,律齐,心率78次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音腹平软,无压痛,无反跳痛,未及包块,肝脾肋下未触及,肝脾双肾区无叩击痛双下肢不肿舌尖处可见一lcmX1cm大小溃疡,双眼球结膜未见充血,脊柱正直,活动度可颍颌、舐骼关节无压痛,双4字试验(-)o四肢关节未见肿痛四肢肌肉无明显压痛,肌力、肌张力、肌容积正常左侧颈部可见一l.5cmX2cm红色皮疹,皮疹上可见水疱周身散在结节红斑中医诊断狐惑病,属热毒内蕴,瘀血阻络西医诊断白塞病,十二指肠溃疡治法清热解毒、活血化瘀处方甘草解毒汤加减生甘草8g,炙甘草8g,清半夏10g,黄苓10g,黄连8g,干姜6g,银花30g,玄参20g,当归20g,赤小豆30g,白花蛇舌草20g,生石膏20g(先煎)7剂水煎服,日一剂调摄护理注意休息,饮食清淡,禁食辛辣刺激、海鲜发物二诊(2011年12月13日)患者无发热,口腔溃疡好转,结节红斑明显消退,精神可,纳眠可,二便调舌黯淡,苔薄黄腻,脉细上方继服7齐上调摄护理同前按白塞病的基本病理改变为血管炎,全身血管均可受累主要表现为反复发作的口腔溃疡、眼葡萄膜炎、生殖器溃疡三联征据此临床症状,多数医家都将其归于中医学之狐惑病,病机为湿热邪毒内蕴免疫异常是其基本病机房师的甘草解毒汤是治疗白塞病的专方,由《金匮要略》中治疗狐惑病之蚀于上部的甘草泻心汤化裁而来,又含有“四妙勇安汤、赤小豆当归散”之意方中生甘草偏凉,能清热解毒,炙甘草性温,补中益气,重用甘草,一可解毒,二者甘草本身含类固醇激素,有良好的调节免疫、抑制炎症作用,促进溃疡愈合方中赤小豆与当归取赤小豆当归散之意,在《金匮要略》中此方用于治疗“狐惑病,但欲寐,目赤如鸠眼:考虑血管炎为其病理基础,所以方中含有四妙勇安汤,此为房师治疗血管炎的专方,治以清热解毒、活血化瘀综上所述,甘草解毒汤虽药味不多,但既符合中医药理又符合西医药理,从中医角度讲可清热解毒、活血通络,从西医角度讲可调节免疫、抑制炎症(整理杜丽妍审阅房定亚)
2.冯兴华医案(2则)案一清热燥湿、解毒化浊治疗狐惑白塞病湿热蕴毒、壅结脾胃之狐惑,以清热燥湿、解毒化浊收效个人信息王某,男,24岁初诊2011年3月11日主诉口腔溃疡反复发作1年余,加重1个月现病史患者于2009年1月出现反复口腔溃疡发作曾有外阴溃疡及眼炎发作,于当地医院确诊为白塞病,给予激素及反应停治疗,服用半年后症状减轻,自行停药刻下症口腔黏膜及舌面多处溃疡,溃疡面深大,疼痛难忍,无法进食,大便干,四日未行,小便黄无外阴溃疡,无眼炎,无关节肿痛,无发热,无皮疹检查舌红苔黄厚腻,脉滑数实验室检查ESR37mm/h,CRP47mg/Lo中医诊断狐惑,属湿热蕴毒,壅结脾胃西医诊断白塞病治法:清热燥湿、解毒化浊方药苓连平胃散合白虎汤加减黄连10g,黄苓10g,苍术15g,厚朴10g,陈皮10g,蕾香10g,防风10g,生石膏30g,知母10g,玄参30g,赤芍30g,竹叶10g,炒桅子10g,丹皮10g,生甘草10g14剂,水煎服,2次/日二诊(2011年3月25日)患者病情好转,口腔溃疡明显减轻,已能进食,纳呆,二便调舌红苔薄黄,脉滑数方药上方去生石膏,加白术10g,茯苓10g28齐水煎服,2次/日疗效患者病情好转,口腔溃疡明显减轻,病情基本缓解按本例患者为青壮年男性,以口腔溃疡、大便干结为主要特点,辨证为湿热蕴毒、壅结脾胃证苓连平胃汤出自《医宗金鉴》,方中黄苓“其性清肃,所以除邪;味苦所以燥湿;阴寒所以胜热,故主诸热”(《本草经疏》);黄连,去中焦湿热而泻心火,且“诸痛痒疮,皆属于心,凡诸疮宜以黄连”(《脾胃论》);苍术辛香苦温、燥湿健脾,厚朴芳化苦燥、行气化湿,陈皮理气和胃、燥湿醒脾,甘草调和诸药,共奏清热燥湿、运脾和胃之功;配以白虎汤之生石膏、知母泄胃中久蕴热毒之邪;加用蕾香芳香化浊,善理中州湿浊痰涎;玄参、赤芍、竹叶、炒桅子清热解毒、泄热凉血;犹在妙用防风,取其“火郁发之”之意诸药合用,使湿浊化、热毒清而病自愈(整理刘宏潇审阅冯兴华)案二清热利湿解毒、化瘀散结治疗狐惑白塞病湿热下注、气血凝滞之狐惑,以清热利湿解毒、化瘀散结收效个人信息张某,男,41岁初诊2011年5月20Ho主诉反复发作口腔溃疡10余年,伴下肢结节红斑反复发作4年,加重1个月现病史就诊时患者下肢小腿处散在结节红斑,色鲜红,触痛,局部皮温高;伴舌面溃疡,乏力,下肢沉重;纳呆,眠安,二便调检查舌红苔黄厚,脉细数中医诊断狐惑,属湿热下注,气血凝滞西医诊断白塞病治法清热利湿解毒、化瘀散结方药四妙勇安汤加味玄参15g,金银花30g,当归15g,赤芍30g,川号15g,红花10g,莪术9g,连翘15g,公英15g,炒桅子10g,丹参30g,牛膝15g,黄柏10g,生蔗米30g,穿山甲10g,生甘草6g28齐1J,水煎服,2次/日二诊(2011年6月30日)患者病情明显好转下肢结节红斑明显减小,色黯,无新发,舌面溃疡已愈仍感乏力,下肢沉重方药上方加生黄芭60g,玄参15g,夏枯草15g28剂,水煎服,2次o/日疗效患者口腔溃疡愈合,下肢结节红斑减少,病情基本好转按四妙勇安汤来源于《验方新编》,是清热解毒、活血养血、通络止痛之方剂,主治火毒内阻,血行不畅,瘀阻经脉之证在四妙勇安汤的基础上加用赤芍、川茸、红花、莪术、丹参以活血通络,更加穿山甲,味淡性平,气腥而窜,“其走窜之性,无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚为病,皆能开之”(《医学衷中参西录》)加用连翘、公英、炒桅子以清热解毒,连翘亦能散结;黄柏、生蔗米清热燥湿,牛膝引药下行二诊时,重用生黄黄60g益气以散瘀,如《本草便读》中云,“(黄黄)之补,善达表益卫,温分肉,肥媵理,使阳气和利,充满流行,自然生津生血,故为外科家圣药,以营卫气血太和,自无瘀滞耳”;并加用夏枯草,散结解热,“愈一切瘪疡湿痹”三诊时,结节红斑已愈,给予四君子汤加味以健脾益气、扶正化浊,使中焦斡旋,升降得复,脾胃健运,湿郁得化,热毒得清,清气得升,中州健而邪自除(整理刘宏潇审阅冯兴华)
3.路志正医案(1则)案一养心肃肺、养血柔肝治疗百合病白塞病心肝阴虚、肺失清肃之百合病,以养心肃肺、养血柔肝收效个人信息伯某,男,33岁,汉族,技术员,原籍湖北,居住北京西郊浅巷,病历号141063c初诊1983年10月21日主诉口腔溃疡1年余,左半身偏瘫、左眼视物模糊、项强4个半月现病史患者于1983年5月因精神刺激而失眠,口腔溃疡,经宣武医院及友谊医院诊断为“重症神经衰弱”并于同年6月12日突发失语,左半身偏瘫,嚎叫,旋即送友谊医院就诊,腰椎穿刺及心电图检查正常,脑血管造影确诊为“中枢神经系统血管瘤”,复经首都医院CT等检查,考虑诊断“白塞病”于友谊医院住院治疗,静脉用罂粟碱,口服昆明山海棠片、地塞米松30~40mg/日,病情稳定出院刻下步履蹒跚,站立不稳,项强,左眼视物不清,畏光羞明,健忘,睡眠尚可,口腔溃烂,痰黏不易咯出,饮食尚可既往史口腔溃疡反复发作20余年,1978年曾有外生殖器溃疡,现已愈家族成员体健,无类似疾病检查面色微红,语骞不畅,口腔、唇、舌黏膜溃疡,舌体歪斜,前半部光红无苔、中部裂纹、后部黄腻苔,脉沉弦滑中医诊断百合病,狐惑病,中风(瘩痒);属湿热内蕴、心肝阴虚、肺失清肃西医诊断白塞病,脑卒中恢复期治法养心阴,肃肺气,养血柔肝方药沙参15g,麦冬9g,玉竹9g,炙枇杷叶12g,百合15g,生地12g,杏仁后下9g,川贝粉分冲3g,旋覆花布包9g,白芍10g,山药15g,怀牛膝10g5~10剂,水煎服二诊(1984年1月6日)服上药一度缓解近日头晕目眩,恶心欲吐,步履不稳,视力差,口腔溃疡再发作,纳食、二便如常,舌质正常,舌面溃疡、中有裂纹,舌苔黄而中部花剥,脉沉弦小数治宗前法,上方去杏仁、川贝、旋覆花、玉竹,加炒枣仁、夜交藤、竹茹、半夏10剂,水煎服三诊(1984年1月23日)服上药后视物模糊已杳,头目眩晕亦减,夜寐安,食纳佳,咽部偶有痰,咯之不爽,舌质如常、中有裂纹、舌边尖溃疡,中部苔花剥、后部苔白腻,脉细滑近日已停用激素继治宗前法,酌加调补肝肾,兼以化痰沙参15g,麦冬9g,炙枇杷叶12g,百合15g,生地12g,杏仁后下9g,川贝粉分冲3g,旋覆花布包9g,白芍15g,山药15g,枸杞子10g,黛蛤散分冲6go10齐打水煎服四诊(1984年2月17日)服上药后步履渐趋稳健,语涩明显改善,尚有口腔溃疡、疼痛而碍于饮食,仍感头晕目眩,舌质正常、苔黄微腻,脉沉弦而细数药中肯繁,仍宗前法,但当议多方治之L汤剂沙参15g,麦冬9g,生地12g,枸杞子12g,炒槐角9g,黄苓9g,蕾香后下10g,杏仁后下9g,桅子6g,甘草6g,黛蛤散布包6g,14剂I,水煎服
2.含漱方银花30g,薄荷后下10g,硼砂9g,甘草6g,水煎含漱
3.外用散剂珍珠粉1g,青黛1g,冰硼散1支,锡类散2瓶,共为细末混匀,漱口后敷于患处五诊(1984年3月5日)采用上药后,口腔溃疡渐愈,尚感头晕,两目干涩,语言欠畅,舌质红、苔花剥,脉弦滑微数此系久病伤及肝肾,湿热标证渐除当治以滋补肝肾、培本为主,佐以清肃肺气
①汤剂沙参15g,麦冬9g,旱莲草12g,女贞子9g,枸杞子12g,山药15g,川楝子9g,百合12g,何首乌10g,炒槐角9g,生牡蛎先煎15go14齐IJ,水煎服
②丸剂知柏地黄丸,1丸/次,2次/日,白水送下六诊(1984年3月22日)近日患者病情明显好转,面色润泽,神清气爽,步履稳健,谈吐流畅,尚感头晕目涩,舌质如常、苔微黄中部花剥,脉沉细,治拟补肝肾,佐以祛湿热熟地砂仁1g拌打10g,山茱萸12g,麦冬9g,五味子15g,陈皮10g,远志9g,肉灰蓉15g,巴戟天10g,苍术10g,luXt15g,车前草15g,醋香附10g12齐U,水煎服七诊(1984年4月11日)患者病情稳步好转,诸证减轻,舌质正常、苔黄微剥,脉沉弦细仍宗前法,滋补肝肾、培补本源,配合外治法以巩固疗效
①汤剂熟地砂仁1g拌打10g,山茱萸12g,麦冬9g,五味子
1.5g,菖蒲10g,远志9g,肉疚蓉15g,巴戟天10g,淡附片先煎6g,苍术10g,蕙或仁15g,醋香附10g6齐IJ,水煎服
②外用马鞭草30g,苦参15g,土茯苓15g,黄柏10g,甘草6g4齐IJ,水煎熏洗,2次/日按本案患者中年男性,因情志不畅,肝郁气滞,郁久化火,克伐脾胃,进而气机升降失司,聚湿蕴热,上下浸淫,而成百合病、狐惑病,长期反复口腔及生殖器溃疡,精神恍惚;再次精神刺激,诱发五志化火,湿热蕴痰,肺失清肃.,心肝阴伤,阴虚风动,风痰阻络,蒙蔽心窍,并发中风(瘩痒),而致失语、偏瘫、步履蹒跚、站立不稳、项强、视物不清、畏光羞明、失眠、健忘、痰黏难咯等症;病久失治,心肝等五脏之阴俱伤,肝开窍于目,心主血脉及神明,故目视昏眇、神情恍惚;心脾肾阴虚、虚火上浮,则口舌糜烂、面色微红;肝肾亏虚、筋脉失养,加重中风(瘩琲);舌前半部光红无苔、中部裂纹、后部黄腻苔,脉沉弦滑,为心肺肝脾胃阴伤、湿热下流之征路师指出,首拟养心阴、肃肺气(以肺之降而制肝之太过)、养血柔肝法,仿沙参麦冬汤、百合地黄汤意化裁方中以沙参、麦冬、玉竹、百合、生地、白芍、山药、枸杞子、怀牛膝,养心润肺、养胃益脾、柔肝滋肾、引火下行;炙枇杷叶、川贝、杏仁、旋覆花、黛蛤散,清肃肝肺、降气化痰,以制肝木;以竹茹、半夏、炒枣仁、夜交藤,温胆化痰、交通心肾、养血安神间断治疗3月余,诸症明显改善,并停用激素;继拟滋阴凉血、清肃肝肺、清宣郁热法,内服、含漱、外敷多方治之,多年口腔溃疡得蠲续以沙参麦冬汤、百合地黄汤、二至丸、一贯煎、知柏地黄丸等化裁,滋补肝肾为主,佐以清肃肺气;最后仿地黄饮子合二妙丸意,补肾填精、开窍化痰,佐清化湿热余邪,配合清热利湿解毒之剂熏洗,内外兼施共治疗半年,百合、狐惑并中风之顽疾向愈从本案发病、演变及诊治过程,令人发思百合病、狐惑病、中风(瘠琲)之间内在联系,从中体味张仲景在《金匮要略》中将百合病、狐惑病、阴阳毒编纂一篇之蕴意,同时彰显路师掌握与运用仲景医学的大师风范(整理杨凤珍审阅高荣林)
4.庄曾渊医案(1则)案一清利肝经湿热法治疗狐惑病白塞病肝经湿热之狐惑病,以清利肝经湿热收效个人信息薛某,男,31岁初诊2010年9月21日主诉右眼视物模糊伴口腔溃疡4个月现病史4月前无明显诱因出现右眼视物模糊伴口腔溃疡,于外院诊断为“白塞病二发病期间龟头溃疡2次现右眼视物模糊伴口腔溃疡,双下肢皮肤红斑结节,口干口苦,纳食可,大便稀、色黑,时有胃部不适检查舌边红,苔薄腻,脉细数右眼视力l.Oo左眼视力l.Oo双角膜色素性KP,闪光(.)浮游物(-),玻璃体混浊(+),眼底(-)o中医诊断狐惑病,属肝经湿热西医诊断白塞病治法清利肝经湿热方药半夏泻心汤加减党参15g,姜半夏10g,黄连10g,黄苓10g,炮姜8g,炙甘草10g,玄参15g,双花15g,当归12g,徐长卿10g,乌贼骨15g,佛手10g7齐I」,日1齐I」,水煎服1%醋酸泼尼松龙片2片,3次/日二诊(2010年10月19日)患者右眼视物模糊右眼闪光感,在当地医院就诊,右眼炎症复发,目前用甲泼尼龙2片/日检查右眼角膜kp(+),下方细点状,房闪(土),浮游物(-),瞳孔中等散大,玻璃体混浊(+),视盘边清色红,盘斑间网膜皱褶,黄斑中心凹反光不见左(-)o脉细,苔薄,口干口苦拟清热利湿银花20g,玄参20g,当归10g,生甘草10g,徐长卿15g,百合15g,山药15g,慈及:仁20g,白术10g,乌贼草15g,白蔻仁8g,白芍20g,柴胡8g三诊(2010年10月26日)患者口腔溃疡仍见右眼视物模糊,右眼黄斑放射状皱褶,脉细数,苔薄,眠欠安髓关节痛原方去乌贼骨,加丹皮10g,合欢皮10g,14齐IJ四诊(2010年11月9日)症状无改变,视力右眼L0,左眼
1.0口腔溃疡,髓关节痛,眼痛,角膜色素性KP(+),左前房见少量浮游物,眼底(-)o脉弦滑数,苔薄,口腔溃疡疼痛,夜寝稍安玄参30g,双花30g,当归15g,生甘草10g,徐长卿15g,百合15g,丹皮10g,黄连8g,白芍20g,炒知母10g,山药20g,党参10g,14齐I」停用口服激素,局部用药同前五诊(2010年12月6日)眼部检查(-),黄斑水肿(-)脉弦,苔薄,口腔溃疡,纳食正常原方加丹参10g,14剂按白塞病按其主症(眼、口腔、阴部和下肢红斑结节)、发病部位及发生时症状分析,基本病机是肝经湿热,可根据病势的演变而变化处方以龙胆泻肝汤合四妙勇安汤和甘露饮为主,其病同证异,当随症加减本案初诊,眼部症状处于稳定期,无活动性炎症全身症状比较明显,尤以肠胃症状突出,见胃院不适,口干口苦,大便稀、色黑,脉滑数,苔薄腻,寒热交错,升降失调肠胃不和选用辛开苦降调治,方以半夏泻心汤加四妙勇安汤加减。