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颈椎病【案例】李某,男,岁,教师有颈背痛史约年颈背痛常因受寒、劳累、睡姿不佳或长期伏案发422生昨日因长期伏案而未活动导致颈部拘急疼痛,双侧肩胛骨至上臂牵掣性疼痛,肌肉酸胀刺痛、沉重,伴头晕、手指麻木、双上肢蚁走感、双眼视物模糊等症,服药物效果不好,遂来针治检查颈部压痛,颈棘突旁肌肉僵硬,双侧肩关节外展、后伸受限,患者呻吟,表情痛2〜7苦,舌暗红,苔白,脉弦涩西医诊断神经根型颈椎病;中医诊断颈痹,证属劳伤血瘀取穴颈夹脊、天柱、风池、后溪、申脉、曲池、合谷;斜刺使针感向肩部传导,血海穴加温针灸颈肩部穴位轮流行针针后疼痛稍缓,留针15min,30min以上治疗每日次,次治疗后,颈部疼痛基本好转,嘱其继续针灸以巩固疗效,连续治疗1310次后,症状完全消失,终止治疗【临床诊疗思路】
(一)主症分析患者主症为颈背刺痛,从部位来看疼痛处于颈后部,并存在肩胛部的牵掣性疼痛,又伴有头晕、手指麻木、双上肢蚁走感等症状,故应诊断为颈痹颈椎病患者的头晕症状,应与耳源性眩晕(如前庭功能紊乱、听神经瘤等)、脑源性眩晕和眼源性眩晕相鉴别此外同样是颈肩上肢痛,也要与落枕、肩周炎、胸廓出口综合征、风湿性关节炎、风湿性肌炎等相区别
(二)诊断与鉴别诊断颈椎病是由于颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变,如骨质增生、颈项韧带钙化等,刺激或压迫周围肌肉、脊神经根、血管、脊髓,出现相应临床表现,如疼痛、头晕、肢体感觉和运动障碍等,中医多称之为“颈痹”目前,西医根据颈椎周围受累组织的不同,将其分为颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型、混合型等几种类型通常每种类型的诊断和鉴别诊断,均可通过颈椎的物理检查和颈椎影像学检查加以明确.颈椎的物理检查1()前屈旋颈试验令患者颈部前屈,嘱其向左右旋转活动如颈椎处出现疼痛,表明颈椎1小关节有退行性变;如患者出现头晕,表明椎基底动脉供血不足()椎间孔挤压试验(压顶试验)令患者头偏向患侧,检查者左手掌放于患者头顶部,右手2握拳轻叩左手背若患者出现肢体放射性痛或麻木,提示有脊神经根的损害;严重时,检查者用双手重叠放于头顶、间下加压,即可诱发或加剧症状当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为压头试验阳性Jackson()臂丛牵拉试验患者低头,检查者一手扶患者头颈部,另一手握患肢腕部,做相反方向3牵拉若患者感觉有放射痛或麻木,即为臂丛牵拉试验(Eaten试验)阳性如牵拉同时再迫使患肢做内旋动作,则称为加强试验Eaten
(4)上肢后伸试验检查者一手置于患者健侧肩部起固定作用,另一手握于患者腕部,并使其逐渐向后、外,呈伸展状,以增加对颈神经根牵拉若患肢出现放射痛,表明颈神经根或臂丛有受压或损伤.颈椎病的线检查正常岁以上的男性,岁以上的女性约有存在颈椎椎体骨赘(俗称2X506090%骨刺)故即使有线平片改变,患者也不一定有相应临床症状现将与颈椎病有关的线所X X见分述如后
(1)正位观察有无寰枢关节脱位、半脱位,齿状突有无骨折或缺失第7颈椎横突有无过长,有无颈肋钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄()侧位21)曲度的改变观察颈椎变直、生理前屈消失或反弯曲)骨赘观察椎体前后缘骨赘及韧带钙化情况2)椎间隙变窄椎间盘可以因为髓核突出,椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄,表现在3X线片上为椎间隙变窄)颈椎滑脱颈椎间盘变性后,椎体间稳定性下降,椎体往往发生半脱位,或者称之为滑椎4)项韧带钙化项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一5()斜位摄颈椎左右斜位片,主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况
3.颈椎病的检查业已用于诊断椎弓闭合不全、骨质增生、椎体爆破性骨折、后纵韧带骨3CT CT化、椎管狭窄、脊髓肿瘤所致的椎管扩大或骨质破坏等此外,由于横断层图像可以清晰地见到硬膜鞘内外的软组织和蛛网膜下腔,故能正确地诊断椎间盘突出症、神经纤维瘤、脊髓或延髓空洞症,对于颈椎病的诊断及鉴别诊断具有一定的价值.颈椎病的肌电图检查不论是颈椎病还是颈椎间盘突出症都可使神经根长期受压而发生变性,4从而丧失对相关肌肉的支配作用,导致这些肌纤维产生自发性收缩因此,在一侧或两侧上肢肌肉中出现纤维电位,偶尔出现少数束颤位颈椎病患者的肌电图表现为主动收缩时,可以出现波数减少和波幅降低;而颈椎间盘突出症患者的肌电图改变多为一侧上肢,且呈明显的节段分布特点
(三)辨证分析本例患者既往有颈背痛史约年,此久病致瘀也瘀血阻络则局部刺痛,且痛处固定不移;经2络不畅,则手指麻木、双上肢蚁走感;过劳则耗伤气血,则头晕、双目视物模糊,结合舌脉,故辨证为劳伤血瘀型,当与风寒痹阻型、肝肾阴虚型相鉴别风寒痹阻有明显的感受风寒史,且疼痛遇风寒加重,得温缓解,伴肢体麻木发冷,肩臂酸楚,畏风恶寒,苔薄白,脉浮紧肝肾亏虚颈肩部酸痛,四肢麻木乏力,劳累后加重,休息后减轻,或伴头晕耳鸣,腰膝酸软,盗汗,舌红,少苔,脉细弱
(四)治疗方案治疗原则活血通络取局部月俞穴为主,针用泻法,可加灸
1.,针负处方颈夹脊(平补平泻,可灸)、天柱(平补平泻,可灸)、风池(泻)、后溪(补)、2申脉(补)、曲池、合谷其中,风池、颈夹脊、天柱可疏通局部气血而止痛;后溪又为八脉交会穴之一,与督脉相通,而后溪与天柱分属手足太阳经,二穴配伍可疏通太阳、督脉经气,通络止痛申脉亦为八脉交会穴之一,足太阳经远端经穴,通阳踽脉,与后溪二穴上下相配,功在疏导颈项、肩胛部气血;阳明多气多血,故选曲池、合谷疏通上肢气血;诸穴远近相配,共奏祛风散寒、舒筋活络、理气止痛之功案例中,患者既为劳伤血瘀,则颈夹脊施以温针灸,以温通经络,行气止痛,此寒瘀者温之之法其他局部穴可施泻法,以理气止痛,至次治疗后,则疼痛基本消失
3.其他疗法3
(1)刺络拔罐法取局部压痛点、颈夹脊、大椎、大杼、肩中俞、肩外俞,先用皮肤针叩刺出血,再加拔火罐每周次1
(2)穴位注射法取大杼、肩中俞、肩外俞、天宗根据中医辨证,可分别选用当归注射液、丹参注射液、红花注射液或参附注射液等,也可选用的盐酸普鲁卡因或维生素、维生素1%B1注B12射液,每穴注射隔日次
0.5〜1ml,1
(3)耳针取颈椎、肩、颈、神门、交感、肾上腺、皮质下、肝、肾每穴选用3〜4穴,毫针刺法,或埋针法、压籽法【按语】
(一)病证识别颈痹的发生常与伏案久坐、跌仆损伤、外邪侵袭或年迈体弱、肝肾不足等有关本病病位在颈部筋骨,,与督脉、手足太阳经、少阳经脉关系密切其基本病机是筋骨受损,经络气血阻滞不通颈部感受风寒,气血闭阻;或劳作过度、外伤,损及筋脉,气滞血瘀;或年老肝血亏虚、肾精不足,筋骨失养,皆可使颈部经络气血不利,不通则痛
(二)疗效特点及影响因素针灸治疗颈椎病,能有效缓解局部疼痛、上肢放射性痛或麻木感、头晕等症状但由于刺激或压迫的组织不同、程度的差异,以及选穴和针灸操作上的差异,患者的疗效可能出现差异一般而言,针灸治疗对于颈型、神经根型、椎动脉型的颈椎病效果不错,脊髓型和交感神经型颈椎病的针灸疗效较差颈椎病临证取穴主要为局部月俞穴,如阿是穴、颈椎夹脊穴一般而言,颈型颈椎病以阿是穴为主;神经根型颈椎病则以阿是穴、颈椎夹脊穴和上肢手三阳经穴为主,如颈脊神经根受压,8除选用颈胸夹脊穴外,还常配伍肩贞、小海、养老、后溪等手太阳经月俞穴;椎动脉型7〜1颈椎病则以阿是穴、颈百劳、风池、风府等穴为主若适当配合牵引推拿、药物外敷等治疗方法,则疗效更佳
(三)预后和调养颈型、神经根型、椎动脉型颈椎病针灸治疗预后较好但患者应改变日常生活、工作中的头、颈、肩的不良姿势,避免其长时期处于一种体位,并适当加强颈椎功能锻炼枕头高低要适中,故平时注意正确的睡眠姿势;注意颈部保暖,避免风寒之邪侵袭【古代经验】
(1)颈项拘急引肩背痛,取后溪、承浆、百会、肩井、中渚(《针灸大全》)()头强项硬刺后溪(《扁鹊神应针灸玉龙经》)2
(3)大风颈项痛,刺风府(《素问•骨空论篇》)。