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麻醉学围术期体温、肌张力和麻醉深度监测技术、体温监测人体通过体温调节系统维持产热和散热的动态平衡,使中心体温维持在(37±
0.4)℃o麻醉手术过程中,患者的体温变化除与其疾病本身相关外,还受到手术室内温度、手液体、体腔内冲洗等因素影响此外全身麻醉药物可抑制下丘脑体温调节中枢的功能,使机体随环境温度变化调节体温的能力降低,一些麻醉期间常用药物(如阿托品)也可影响机体体温调节,导致体温升高因此体温监测是麻醉期间监测的重要内容之一,术术野和体腔长时间大面积暴露、静脉输血或输注大量低温对危重患者、小儿和老年患者尤为重要
(一)测量部位麻醉期间常见的中心体温监测部位是鼻咽部、鼓膜、食管、直肠、膀胱、肺动脉等,前两者反映大脑温度,后四者反映内脏温度人体各部位的温度并不一致直肠温度比口腔温度高
0.5-
1.0℃,口腔温度比腋窝温度高
0.5-
1.0℃体表各部位o的皮肤温度差别也很大当环境温度为231时,足部温度为27℃,手为30℃,躯干为32℃,头部为339中心温度比较稳定由于测量部位不同,体温有较大的变化在长时间手术、遇危重及特殊患者时,体温变化更大因此,根据患者需要围术期可选择不同部位连续监测体温药剂量及判断肌松恢复程度3熟悉肌张力监测仪性能多数情况下应用神经刺激器,目测和拇指感觉判断肌松程度,但需备有能记录神经肌肉功能的分析仪,尤其适用于肝肾疾患和神经肌肉病变以及肌松药持续输注的患者4电极安放部位必须正确皮肤表面先用乙醇擦净,并可涂电极胶,减小皮肤阻抗,刺激后可取得良好反应,使结果正确可靠刺激神经时最常选用尺神经5先测定对照值在使用肌松药前先测定单次颤搐刺激和TOF反应的对照值,以便与恢复期的肌松程度进行比较6注意其他药物对肌松作用的影响在监测结果指导下,正确使用肌松药拮抗药
三、麻醉深度监测麻醉镇静深度监测目的是指导全麻诱导和维持时调节麻醉深度和预防麻醉过深和术中知晓,从而达到理想的麻醉状态也可用于ICU镇静深度监测目前临床上主要用脑电双频指数bi spectralindex,BIS、Narcotrend指数和听觉诱发电位AEPo一判断麻醉深度的临床体征二脑电双频指数分析BISBIS通过测定脑电图线性成分频率和功率,分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波),把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来,进行标准化和数字化处理,最后转化为一种简单的量化指标BIS监测目前在临床应用广泛,BIS值范围从0(脑电图的基线)到100(清醒),数值越小麻醉深度越深能记忆语言和图画的BIS值在7075,清晰〜的记忆明显消失时BIS值降低到70以下,全麻时相应的BIS值是4060低于40可能出现暴发性抑制BIS与麻醉剂和镇〜静剂产生的催眠和麻醉程度的变化密切相关
(三)Nacrotrend指数Nacrotrend指数是基于定量脑电图模式识别的新指数,将原始的脑电图时间点分为从A(清醒)到F(渐增的对等电位的爆发抑制)六个阶段(A、B、C、D、E、F),重新形成从0(清醒)到100(等电位)的指数在屏幕显示波形、A、B、C、D、E、F双0100,形象化指示麻醉深度,如显示D为麻醉深度适〜当Narcotrend指数和预测的异丙酚效应室浓度之间密切相关Narcotrend分级和指数能更好地反映药物浓度变化采用预测概率(PK值)衡量,Narcotrend和BIS在预测麻醉诱导时从有意识到无意识或者麻醉恢复时从无意识到有意识的效能是相似的
(四)听觉诱发电位(AEP)当耳膜受到声音刺激,听觉系统从末梢神经到中枢这一通道上会被诱发出一系列电位变化,用仪器记录这些电位变化的方法称为听觉诱发电位,他使用计算机技术整理听觉诱发电位AEP波形的形态得以数量化,从而得到听觉诱发电位指数,反映麻醉深度变化AEPindex是预测体动的可靠指标,50%患者发生体动时的AEPindex为
45.5,其值<33时发生体动的可能性不到5%AEPindex与BIS用于监测麻醉深度的区别是,BIS只0监测镇静催眠药的作用,即只监测镇静深度,而AEPindex能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息,能预测体动和术中知晓五临床意义
1.镇静程度的评估对意识水平和脑电镇静深度监测有一定价值可用来测定药物的镇静和催眠作用,BIS值越小,镇静程度越深,两者的相关性良好1咪达嗖仑随镇静程度的加深,BIS呈进行性下降,两者相关性良好2丙泊酚相较于丙泊酚血浆浓度,麻醉时BIS值能更准确地预测患者对切皮刺激的体动反应BIS与镇静水平相关程度较丙泊酚血药浓度好3BIS不能反映氯胺酮的麻醉深度4BIS与吸入麻醉药之间存在线性相关,但BIS不能用于评价N20的镇静效果5BIS与芬太尼、阿芬太尼等麻醉性镇痛药的相关性较差BIS不能预测芬太尼的镇静和麻醉深度
2.判断意识恢复BIS71时在50秒内意识恢复的可能性不到5%,没有一个对指令有反应的患者能回忆起这段情节当BIS上升至60时,意识恢复是同步的BIS在70左右拔除气管导管,血流动力学变化较小BIS80时,50%以上的患者能唤醒BIS90时,几乎所有患者都可唤醒但丙泊酚麻醉后恢复期的BIS会突然恢复至基础水平,预计性较差
3.促进新型手术的开展,提高心肺脑复苏患者的救治成功率皮层脑电信号的强弱与脑组织的氧供水平密切相关
①特殊手术的安全开展如颈动脉内膜剥离术、心脏和大血管手术、特殊体位手术等存在脑缺氧损伤的手术操作以及脑外科需要术中唤醒的手术
②临床急救和心肺脑复苏过程中,床旁持续的脑电图监测能够实时客观评价患者的脑功能恢复程度和治疗效果,指导调整治疗方案,提高早期救治的成功率
4.预防术中知晓术中知晓的发生率为
0.1%
0.2%,心脏手术患者术中知晓〜的发生率为
0.儿童术中知晓的发生率为
0.8%〜
1.1%创伤休克患者手术、全麻剖宫产、支气管镜手术患者及O心脏手术患者易发生术中知晓,气管插管及肌松药过量时术中知晓比较常见国际性多中心研究对2503名术中清醒高危患者随机进行普通麻醉或BIS指导下的麻醉,研究显示BIS能降低82%的术中知晓发生率上述情况推荐使用BIS监测但必须注意监测仪总是滞后于麻醉实时状态1530秒因此应在诱导前〜开始使用,一般BIS要维持在60以下
5.对术后短期转归具有积极的作用指导麻醉手术期间合理使用全身麻醉药,术后睁眼时间和气管导管拔除时间,以及出麻醉后苏醒室的时间都缩短术后恶心呕吐的发生率降低
(二)体温降低和升高
1.围术期低温体温低于36C称体温过低当体温在3436C时为轻度低〜温,低于34C为中度低温麻醉期间体温下降可分为三个时相第一时相发生早且体温下降快,通常发生在全身麻醉诱导后40分钟内,中心体温下降近UC第二时相是之后的23小时,每〜小时丢失
0.5l.(TC第三时相是患者体温与环境温度达到〜平衡状态时的相对稳定阶段常见围术期低温的原因如下
①术前体温丢失,手术区皮肤用冷消毒,及裸露皮肤的面积大、时间长;
②室温过低,V2HC时;
③麻醉影响吸入麻醉药和肌肉松弛药;
④患者产热不足;
⑤老年、新生儿和小儿;
⑥术中输冷库血和补晶体液;
⑦术后热量丢失,运送至病房时保暖欠佳
2.围术期体温升高
①手术室温度及湿度过高
②手术时无菌巾覆盖过多
③麻醉影响阿托品抑制汗液分泌,影响蒸发散热麻醉浅时,肌肉活动增加,产热增加,C02潴留,更使体温升高
④患者情况术前有发热、感染、菌血症、脱水、甲亢、脑外科手术在下视丘附近手术骨髓腔放置骨水泥可因化学反应引起体温升高
⑤保温和复温过度
⑥恶性高热在体温监测数据的指导下,术中应重视对患者体温的调控,具体方法包括
①调节手术室温度,控制在恒定范围;
②麻醉机呼吸回路安装气体加温加湿器,减少呼吸热量丢失;
③使用输血输液加温器对进入人体的液体进行加温;
④使用暖身设备对暴露于术野之外的头部、胸部、背部或四肢进行保温;
⑤麻醉后,恢复室使用辐射加热器照射
二、肌张力监测全身麻醉期间使用肌肉松弛剂时,传统判断神经肌肉传递功能的方法有观察腹肌的紧张度、抬头试验、握手试验、睁眼试验和吸气负压试验等,但这些方法均缺乏科学的、量化的依据进行神经肌肉传递功能的监测可为判断神经肌肉传递功能提供客观的参考指标,是麻醉期间监测的重要内容我国多中心研究显示,全麻气管拔管时肌松药残余作用(TOF
0.9)发生率为
57.8%,因此,肌张力监测十分必要,尤其是对于老年和肝肾功能不全等患者的麻醉
(一)目的和适应证
1.目的
(1)决定气管插管和拔管时机
(2)维持适当肌松,满足手术要求,保证手术各阶段顺利推进
(3)指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间
(4)避免琥珀胆碱用量过多引起的n相阻滞
(5)节约肌松药用量
(6)决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量
(7)预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全
2.适应证
(1)肝肾功能明显减退、严重心脏疾病、水与电解质紊乱及全身情况较差和极端肥胖患者
(2)特殊手术需要,如颅内血管手术、眼科或其他精细手术等
(3)血浆胆碱酯酶异常的患者
(4)恢复室内患者尚未清醒术毕呼吸抑制延长可区分原因处理,如果是肌松药残余作用引起,则应使用拮抗药
(二)监测方法
1.神经刺激器脉冲宽度
0.
20.3ms,单相正弦波,电池使用时间长输出〜电压限制在300400V,当皮肤阻抗为
02.5时,输出电流25〜〜50mA,最大电流6080mA使用一次性涂胶氯化银表面电极,〜〜直径78mni安放电极位置十分重要,远端电极放在距近端腕〜横纹1cm尺侧屈腕肌梯侧,近端电极置于远端电极近侧23cm〜处(图2-10)对腕部尺神经进行超强刺激将产生拇指内收和其余4指屈曲效果,此时可凭视觉或触觉估计肌松程度
2.T0F-WATCH应用加速度仪基本原理,根据牛顿第二定律,即力等于质量和加速度的乘积,公式为F=ma因质量不变,力的变化o与加速度成正比,即加速度可以反映力的变化测定时应用压电陶瓷薄片制成微型加速度换能器,体积(HX26X25)mm3用胶布粘贴在大拇指端腹侧,同时将其他4指和前臂用弹性绷带固定在木板上,将温敏电极置于鱼际处,监测时体温不低于32另将两个一次性涂胶氯化银表面电极置于尺神经表面,刺激方法与神经刺激器相同,技术要求恒流60mA,阻抗V5kQ,脉冲时间
4.
24.3ms,重复刺激无危险输〜入加速度仪进行分析,可手控和自动,显示各项参数并有图像、数据、趋向,连续打印
(三)监测类型
1.单次颤搐刺激(singletwichstimulation)应用单次超强电刺激,频率
0.
11.0Hz,刺激时间
0.2毫秒,〜一般每隔10秒刺激1次,以便使神经肌肉终板功能恢复至稳定状态90%受体被阻滞时才完全消失(图2-11)但单次颤搐刺激恢复到对照值水平时,仍有可能存在非去极化肌松药的残余作用单次颤搐刺激可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用,特别适用于强直刺激后计数
2.四个成串刺激(trainof fourstimulation,TOF)TOF又称连续4次刺激,频率2Hz,每
0.5秒一次的4个超强刺激,波宽
0.
20.3ms,每组刺激是2秒,两个刺激间相隔〜12秒,以免影响4次颤搐刺激的幅度在给肌松药前先测定对照值,4次反应颤搐幅度相同,即TOF T/T1二
1.0用非去极化肌松药和琥珀胆碱引起II相阻滞时,会出现颤搐幅度降低的情况,第4次颤搐反应T4首先发生衰减,第1次颤搐反应T1最后发生衰减,根据TOF T/T1比值,判断神经功能阻滞类型和深度T4消失表明阻滞程度达75%;丁3和T2消失表明阻滞程度分别达到80%和90%;最后T,消失,表明阻滞程度达到100%如4次颤搐反应都存在则表明阻滞程度不足75%去极化肌松药O阻滞发生时,会使4次颤搐反应同时降低,不发生顺序衰减,如剂量过大,可发生II相阻滞,T4/T,发生<50%并有强直后增强现象TOF是临床应用最广的刺激方式,可在清醒时取得对照值,即使没有对照值,也可直接读数
3.强直刺激tetanicstimulation临床上采用50Hz持续5秒的强直刺激非去极化阻滞发生及琥珀胆碱引起II相阻滞时,强直刺激开始,神经末梢释放大量乙酰胆碱,神经肌肉功能阻滞被部分拮抗,肌肉收缩反应增强;然后,乙酰胆碱释放量下降,肌松作用增强,出现衰减现象fade停止强直刺激后,乙酰胆碱的合成量增多,颤搐反应增强,称强直后增强post-tetanicpotenitation但在部分非去极化阻滞发生时,用强直刺激后,因乙酰胆碱的合成和消除率加快,肌颤搐幅度可增强一倍以上,即谓强直后易化现象post-tetanicfacillitation,简称PTF,强直刺激通常在60秒内消失因强直刺激能引起刺激部位疼痛,清醒患者难以忍受
4.强直刺激后计数posttetaniccountstimulation,PTC当肌松药作用使T0F和单次颤搐刺激反应完全消失时无反应期间,先给1Hz单次颤搐刺激1分钟,然后用50Hz强直刺激5秒,3秒后用1Hz单次刺激16次,记录强直刺激后单次颤搐刺激反应的次数,称为PTC,每隔6分钟进行1次PTC与T,开始出现时间之间的相关性很好,可以预计神经肌肉收缩功能开始恢复的时间PTC的临床意义包括
①判断非去极化肌松药的阻滞深度;
②指导非去极化肌松药的连续输注;
③了解肌松药作用的恢复时间
5.双短强直刺激doubleburststimulation,DBS连续2组
0.2毫秒和频率50Hz的强直刺激,每2次间相隔20毫秒,两组强直刺激间相隔750毫秒,如每次短阵强直刺激有3个脉冲,则称为DBS3o应用DBS便于临床在没有记录装置时更敏感地用拇指感觉神经肌肉功能的恢复程度四临床意义
1.神经肌肉功能监测时程的术语及意义1TOF TOFratio为T/T,值2显效时间Lagtime从注药毕到T;第一次发生明显下降降幅为5%的时间代表从肌松药进入体内到神经肌肉接头开始发生阻滞的时间3起效时间Onsettime从注药毕到T,达到最大抑制程度的时间代表从肌松弛药进入体内到神经肌肉接头达到最大阻滞程度的时间4最大阻滞程度Tmx给予肌松药后,T,颤搐幅度受到最大抑制的程度如Tl0,T,颤搐幅度需在同一水平稳定出现3次以上才能作为最大阻滞程度如T1V0,则用PTC或PTBC表示最大阻滞程度最大阻滞程度代表肌松药对终板的阻滞深度5临床作用时间Clinicalduration从注药毕到T,恢复到基础值25%的时间代表肌松药临床有效作用时间6恢复指数Recoveryindex,RIT,从基础值的25%恢复到75%的时间如恢复指数采用其他量度,RI后必须用右下标注明量程例如Ris-gs代表该恢复指数是T,从基础值的5%恢复到95%的时间;RI2-S代表该恢复指数是T,从基础值的20%恢复到80%的时间
2.指示肌松程度,颤搐高度与肌松程度的关系
3.判断肌松消退情况患者能抬头5秒以上、伸舌、睁眼及咳嗽,VC及最大通气量已恢复至正常的90%,常提示肌松消退非去极化神经肌肉功能阻滞,主要用TOF监测,一般从注药到TOF完全消失为起效时间,T0F消失期间为无反应期,T,消失为中度阻滞,注药到T出现为T,高度25%恢复,T高度25%75%的时间〜为恢复率或称恢复指数RI°TOF仅有一次反应为90%〜95%阻滞,TOF的4次反应都出现,指示神经肌肉功能60%〜95%恢复应把TOFr恢复标准提高到
0.9,确保应用肌松药后患者的安全五肌张力监测的注意事项1适当选用刺激方法2非去极化肌松药对不同肌群的作用
①膈肌所需非去极化肌松药的剂量比拇内收肌所需的剂量大非去极化肌松药对膈肌作用的起效时间比拇内收肌短,达到最大阻滞的时间仅为拇内收肌的1/3,膈肌反应的速度亦比拇内收肌快得多
②咬肌咬肌达到最大阻滞比拇内收肌快,这对选择气管内插管的时机有重要意义
③喉部肌群维库澳锭、米库氯铁和罗库澳铁阻滞声带肌群的起效时间和T,恢复时间都比拇内收肌早且快,但最大阻滞程度却比拇内收肌明显低,提示喉部肌群对非去极化肌松药的敏感性比拇内收肌低
④其他横纹肌腹直肌达到最大阻滞程度所需时间及恢复速度都比拇内收肌早且快综上所述,应考虑与其他肌群敏感性的差异,以便较好掌握气管插管时机,调整肌松。