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乏院手术室颈内静脉穿刺置管技术经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔,利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利通路,是重症病房、大手术抢救治疗危重患者不可缺少的手段
1.适应证1外周静脉穿刺困难2长期输液治疗3大量、快速扩容通道的建立4危重患者抢救和大手术期行中心静脉压监测5用有刺激性或毒性的药物治疗6血液透析,血浆置换术
2.禁忌证1广泛上腔静脉系统血栓形成2穿刺局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等3凝血功能障碍4不合作,躁动不安患者
3.解剖特点颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出,颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内,与颈内和颈总动脉伴行1上段位于颈内动脉后侧,胸锁乳突肌胸骨头内侧
(2)中段位于颈内与颈总动脉的外侧,胸锁乳突肌两个头的后方
(3)下段位于颈总动脉前外方,胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内
(4)末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶,在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合,汇合后右侧进入右头臂静脉,左侧进入左头臂静脉
(5)右胸膜圆顶较左侧低,右侧颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线,容易穿刺,而且右侧无胸导管,是优先选择的穿刺部位
4.用物准备
(1)静脉穿刺包1个,包括套管针(成人16G、小儿18G)、穿刺针、扩张器、导引钢丝、深静脉导管1根(双腔或三腔)、消毒用海绵刷、注射器(5ml.10ml各1副),洞巾、无菌手套、持针器、缝合针(三角)、4号丝线、无菌输液贴(透明)
(2)药品消毒剂(安尔典等)、生理盐水、肝素生理盐水(500ml生理盐水加肝素1支配制)、1%普鲁卡因或2%利多卡因
5.穿刺路径的选择
(1)前路法于颈动脉三角处触及颈总动脉,旁开
0.5〜
1.0cm处进针,针杆与皮肤冠状面呈30°45,针尖指向同〜侧胸锁乳突肌中段(即喉结/甲状软骨上缘水平)后面进入颈内静脉
(2)中路法于距锁骨上缘23横指颈总动脉前外侧进〜针,针杆与皮肤冠状面呈30,紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘直指同侧乳头进入颈内静脉
(3)后路法于距锁骨上缘23横指进针,针杆置水平〜位,在胸锁乳突肌的深部,指向胸骨柄上窝,进入颈内静脉
6.操作步骤
(1)去枕、平卧、头后仰,头转向穿刺对侧,必要时肩背部垫高,头低位呈15°30〜
(2)常规消毒铺洞巾消毒范围以穿刺点为中心,直径为20cmo
(3)穿刺点用1%普鲁卡因或2%利多卡因作局部浸润麻醉
(4)试穿,用套管针穿刺探明位置、方向和深度,确定进针方法
(5)穿刺血管常选用中路法,将肝素生理盐水的注射器接上穿刺针,左手不指定点,右手持针,进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺,针尖对准乳头
(6)边进针边抽回血,进入静脉有突破感,回血通畅,呈暗红色,固定好穿刺针位置,不可移动7旋转取下注射器及穿刺针针芯,压迫穿刺点,防止血液由穿刺针流出8将导引钢丝插入套管针至静脉,退出套管针外套管9插入静脉扩张器扩张皮下或静脉10将导管套在导引钢丝外面,送入静脉后,边退钢丝,边插导管,直到右心房开口处一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm,退出钢丝11再次回抽血液,用肝素生理盐水冲洗后,连接中心静脉压测压装置及输液管道12固定导管,用4号丝线皮下缝合固定,再用输液贴覆盖
7.注意事项1严格无菌操作皮肤消毒范围应符合要求,操作者必须戴无菌手套2正确掌握进针深度进针深度与颈部长短和胖瘦有关,一般
1.
53.0cm,肥胖者24cm以针尖不超出锁骨为度,太〜〜深易损伤胸膜或穿破其他血管3插入导引钢丝时不能遇到阻力,若有阻力应调整穿刺针位置,包括角度、针尖斜面的方向和深浅等;或再接上注射器回抽血液直至通畅为止4送入导管,注意导管尖端接近穿刺点时,导引钢丝必须伸出导管尾端,用手拿住,右手将导管与钢丝一同部分插入,待导管进入颈内静脉后,再边退钢丝,边插导管5准确掌握置管的长度,一般男性插入1315cm;女性〜1214cm;小儿58cli1;若置管过深,易发生心包填塞〜〜6操作中,始终用手指堵住针尾,避免空气进入血管造成空气栓塞,尤其是深吸气进针时,中心静脉压低,很容易造成空气栓塞7有回血,送导管困难,不要急于拔管,可考虑顶于对侧血管壁,调整方向后再进8注意患者体位和局部解剖标志,避免一种进路反复多次穿刺
8.并发症的处理1误穿动脉若穿刺针进入血管时,回血压力高,血呈鲜红色,应考虑为误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉处理应立即拔针,指压穿刺部位5lOmin〜2气胸大多发生经锁骨下穿刺的患者发生原因多为操作不熟练,患者不配合、烦躁不安,患者有胸廓畸形、胸膜有粘连等患者表现为呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸透可以确诊,治疗可以采用胸膜腔穿刺3空气栓塞少见,但可致命穿刺置管过程中,只要按操作常规进行,发生的可能性极小;导管接头脱开,占气栓发生率的71%98%患者表现突发呼吸困难,右室流出道阻塞,〜缺血、缺氧处理应立即左侧头低位,通过导管抽吸空气;经皮行右室穿刺抽气,或急诊行体外循环
(4)心包填塞不常见主要因心脏原有病理改变或置管过深,导管质地较硬,不光滑,钝圆而诱发常表现为突然发给,颈静脉怒张,恶心,胸骨后疼痛,呼吸困难,血压低,脉压变窄,奇脉,心音低远处理应立即中止经深静脉导管输液,并将中心静脉输注器的高度降到低于患者心脏水平
(5)感染常因无菌操作不严,患者全身情况差,抵抗力低,导管留置时间过长(不宜超过4周),局部组织损伤、血肿、感染灶等原因引起患者出现不能解释的寒战、发热,局部有压痛和炎症反应,查血白细胞数增高血培养可确诊处理应立即拔除导管,并作细菌培养,指导治疗
(6)神经和淋巴管损伤颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经患者表现上臂有触电样麻木感或酸胀感或上臂抽动处理应立即退出穿刺针,调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤,在左侧穿刺置管时才会误损伤。