南安市医院门诊心衰患者门诊治疗评估表1

福建省南安市医院门诊心衰患者评估表就诊卡或门诊号姓名年龄性别口男□女就诊日期家庭住址联系电话年内心衰1身份证号码住院史此次就诊情况心衰的主要原因□冠状动脉疾病口高血压口扩张型心肌病□瓣膜疾病口其它主要诱因:口治疗依从性差口心律失常□失血/贫血口感染口冠状动脉疾病口人量过多口劳累口应激口妊娠□高血压口肾功能异常□肺栓塞口甲亢口其它检查结果心脏彩超；；；；LV:__mm LA:____mm RV:__mm RA:__mm LVEF:_______%BNP/NT-proBNP pg/ml心电图检查时间:心率次/分心电图节律口窦性心律口心房颤动/心房扑动左束支传导阻滞口是□否时限□起搏心律□室性早搏QRS ms心功能分级口1□II□III□IV血压mmHg体重kg门诊心衰患者评估内容评估指标完成说明是否—____________________________□评估左心功能□评价LVEF体重、血压、心率□□每次进行评估活动耐力□□分级、分钟步行NYHA6评估液体潴留症状及体征□□有无液体潴留并给予处理治疗调整，并完成药物治疗表填写□□见药物治疗表（表）22完成辅助检查□□初诊、新发心衰患者需完成常规检查见前健康宣教及发放指导手册□□内容见前患者教育完成数据库录入□□是否及时完成有禁使未使适使用建议/未使用忌药物药物名称剂量用法应用用症者的原因症阻滞剂□□□□3□□□□ACEI□□□□ARB□□□□ARNI醛固酮拮抗剂□□□□祎利尿剂□□□□氢氯噬嗪□□□□地高辛□□□□伊伐布雷定□□□□阿司匹林□□□□氯毗格雷□□□□华法林□□□□新型口服抗凝□□□□硝酸酯□□□□抗心律失常药□□□□降脂药物□□□□曲美他嗪□□□□降尿酸药□□□□托伐普坦□□□□其他。