高血压脑出血的外科治疗

高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血核实，）是一种严重威胁中小学生生存和健康的疾病，（hypersension hymorrhage发病率高，预后差1临床数据

1.1病例选择及排除标准我科从年月到年月收治的经证实为脑叶出血和脑深部出血（包括基底节区出2004720077CT血、丘脑出血及混合性出血），年龄岁内有效随访的病例共例，男例，女30~91，60d212115例；年龄岁，平均岁发病到手术时间平均病例排除标准）9730~

9163.52〜144h,

46.8h（1由于肿瘤、外伤、血管畸形及动脉瘤引发的出血；）脑干出血；）凝血功能障碍；）（2（3（4出血性疾病；）重要脏器功能不全既往有高血压病史例,冠心病例，老年慢性支气（515745管炎例，心律失常例,糖尿病例

2366851.2外科治疗方法本组例在劳累、情绪激动等情况下发病例在睡眠、休息安静状态下发病入院时所有85，127病人均有不同程度的意识障碍,根据不同的情况采取不同的外科治疗方法,其中传统方法开颅65例，小骨窗开颅例，微创定向穿刺引流例按评分，传统开颅组分例，7176GCS GCS3~520分例，分例;小骨窗组分例，分例,分例分6~82891217GCS3~5116〜8259~1227，13~158例；微创组分例，分例,分例，分例按王忠诚意识障碍GCS3~556~8139~123913〜1519分级

1.3合并脑室出血全部病例均经扫描，其中脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑和小脑出血例，占CT）

19391.其中合并脑室出血例，占脑叶出血例，占0%,

8138.2%,

199.0%出血量按多田公式计算以下例例例，以上例,30ml49，30〜60ml87，60~100ml60100ml

161.4微创定向穿刺诊断明确后，所有患者入院后及术后常规给予止血、控制血压、根据情况脱水、抗感染、糖皮质激素、神经营养药物等基础治疗，同时根据具体情况向家属交待病情及各种治疗的优缺点，由医生和家属共同选择治疗方案有例患者全麻后,气管插管,根据头颅显示的血肿位置,取马蹄形切口，去除大骨瓣（传136CT统方法开颅,共例）；或取直切口，颅骨钻孔扩大直径（小骨窗开颅,共例），切开脑653cm71皮层，直视下清除血肿，并止血血肿腔内置引流管微创定向穿刺（硬通道或软通道）的r2do患者共例,根据头颅显示的血肿位置，以血肿中心体表投影为穿刺点,避开头皮及脑皮层76CT重要血管及功能区，以利多卡因局部麻醉,选用适当型号（北京万特福）型一次性颅内血K YLT肿粉碎穿刺针（硬通道,共例），钻入达血肿腔;或切开头皮颅骨以电钻钻一孔,硬脑膜503cm,“十”字切开一小孔，以多孔软管插入血肿腔（软通道,共例），以注射器Meditronic2602026抽吸,并反复以生理盐水冲洗置换，结束后注入尿激酶万夹闭后放开，每日可重复3〜4U,2〜3h上述操作次,直到血肿清除方可拔针对于血肿破入脑室者，根据脑室内出血量1〜270%〜90%的多少同时行单侧或双侧脑室外引流术对于已有脑疝形成、生命体征不稳的患者,开颅手术前先行微创穿刺，抽出部分血肿减压后再完成开颅手术

1.5adol分级法发病后随访，按日常生活能力）分级法评估预后级:完全恢复60d（activities dailyliving,ADL I正常生活；级:部分恢复或可以独立生活;级需要人帮助,扶拐可走;级卧床，但是保II IIIIV持意识；级:植物状态生存V2微创穿刺组患者治疗效果传统开颅组例中，按分级级例，级例,级例，级例，级例,死亡65ADL I7II13III18IV9V5例小骨窗开颅组例中，级例，级例,级例，级例，级例,死亡1371I9II24III19IV5V311例微创穿刺组例中级例，级例,级例，级例，级例,死亡例76，I19II28III17IV4V26治疗效果按分级级评为优，山级评为良，级评为差，传统开颅组级ADL I-H IV-V ADL I III39例，优良率小骨开颅组级例，优良率微创穿刺组级例，

60.0%;ADL11n

5273.2%;ADLI〜III64优良率

84.2%例患者中，术后出现肺部感染例，上消化道出血例,泌尿系统感染例，低钠或高212165134128钠血症例,尿崩症例,脑积水例,硬膜下积液例，多器官功能衰竭例157231413例死亡病例中，死于再出血例，急性呼吸衰竭例，多器官功能衰竭例,有例因家属放3068115弃治疗死亡3降低颅内压的治疗手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压,使受压（不是破坏）的神经元有恢复的HICH可能性，防止和减少出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环

3.1生命体征改变、并发症、手术方式的选择原则高龄患者临床特点如下）常伴有其他疾病，如冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等HICH（1⑵发病后常有生命体征改变且出现较早⑶术后并发症多，甚至死于并发症）死亡率高，（4预后相对较差早期手术清除血肿是挽救生命、减少并发症的重要方法高龄患者手术风险高,手术方式的选择至关重要我们认为,对于意识障碍、级患者，或意识障碍级合并严重的心、n inw肺等疾患，早期微创治疗能明显缩短病程,提高生活质量，改善其预后

3.2微创定向血肿引流瞳孔无改变的患者，意识障碍多为、级,可先观察病情进展血肿稳定后行微创穿刺引II HI，12h流;患者一侧瞳孔缩小或是刚开始散大，除外进展性出血,可以考虑微创定向血肿引流；若双侧瞳孔散大也应积极手术治疗，在直视下止血、清除血肿，并彻底减压，或先采用微创穿30min~2h,刺,抽出部分血肿,减轻部分压力,为后面进一步开颅彻底清除血肿争取时间；若患者双侧瞳孔散大＞生命体征不稳,去脑强直,脑干有继发损伤者已达脑疝晚期,预后不好,手术效果不佳,死2h,亡率高,不宜进行手术治疗

3.3微创定向血肿引流血肿量:幕上血肿量超过小脑血肿量超过评分分以上者可以行微创定向血肿30ml,10ml,GCS8引流但对于出血后病情进展迅猛，血肿巨大或已发生脑疝者，多主张选择超早期开颅手术出血部位:浅部出血如皮层下、壳核外侧出血则手术疗效满意;深部出血如丘脑出血，因开颅手术创伤大,疗效较差,微创手术具有明显优势

3.4凝血酶致病性脑水肿进展型脑出血常于脑卒中发病后数分钟至数小时进行性恶化,是脑卒中死亡的主要类型其死亡原因主要为再出血及凝血酶诱发的脑水肿，治疗上应立即消除或控制再出血因素,故应选择超早期手术清除血肿及止血,超早期手术不仅可在直视下止血,还可清除血肿降低颅内压,减轻凝血酶导致的继发性脑水刖，同时还可防止血压降低致脑灌注压下降引起的不利影响，明显提高生存率

3.5手术治疗血肿出血量大,评分分以下的患者,应选择开颅手术,尽早减压，以挽救血肿周围半暗带脑组织GCS6功能神经功能缺损不重的病人,意识障碍多为、级，可选择微创手术，以减小脑组织的损n in伤

3.6微创手术病例选择时造成的错误开颅手术可直视下止血,再出血的发生相对较少微创引流术未直接止血,减压后血管破裂可再出血,加上穿刺损伤,术后负压抽吸等,再出血发生率相对较高因开颅手术病人往往是出血量大、昏迷程度深、神经功能缺损重、病情严重的病例，而微创手术病人大多病情相对要轻,病例选择的不同造成两组结果无统计学意义,但不同病情选择不同手术方案在临床上仍可作为经验推广。