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文本内容:
水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理教学目标
1、熟悉体液分布及人体水的摄入与排出的正常途径
2、了解体液平衡的调节
3、掌握血浆内K、Na、Cl、Ca离子的正常值
4、熟悉各型缺水、电解质失衡的病因、临床表现、处理原则和护理
5、掌握体液失衡的护理教学内容
1、人对水、电解质平衡的需要
2、维持人体的水、钠代谢平衡的护理各型缺水的病因、临床表现、处理原则和护理
3、维持人体内钾的平衡低钾血症和高钾血症的病因、临床表现、处理原则和护理第一节:体液平衡意义是临床护士需要了解和掌握的重要基础问题人体赖以生存、生活而进行的新陈代谢是一系列复杂的、相互关联的生化反应(主要在细胞内进行,且动态变化)离不开水水、电解质构成了人体内环境人对水、电解质平衡的需要体液由水和电解质组成体液成分相对恒定,主要包括®容量相对恒定o细胞外液的含钾量仅是总量的2%o正常血清钾的浓度为
3.5・
5.5mmol/L钾的主要生理功能参与、维持细胞的代谢©维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡®维持神经肌肉组织的兴奋性®维持心肌正常功能
(二)低钾血症血钾X hypokalemiaV
3.5mmol/LO病因®长期进食不足®应用排钾利尿剂®长期无钾的静脉输液◎钾从肾外途径丧失伤口引流、呕吐、腹泻®钾向细胞内转移代谢性碱中毒、大量输注胰岛素临床表现低血钾的临床表现主要在神经肌肉组织低钾使静息电位降低,稳定了细胞膜,使不易极化,结果是软瘫初始骨骼肌无力,随后平滑肌亦软瘫,心肌亦不例外临床表现肌无力四肢f躯干一呼吸肌一呼吸困难O软瘫、腱反射减退或消失O肠麻痹厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失O心脏传导阻滞和节律异常低钾血症的心电图改变评估病史O临床表现O血清钾浓度o ECG变化治疗(静脉补钾原则)o尿量500ml/d或40ml/h每日补充15%KCL
3.6克o1000ml液体不超过3克每小时不超过1克,滴速V60滴/分o连续3・5天o出现休克应补充血容量护理诊断有受伤的危险O低效性呼吸型态O潜在并发症心律不齐;减少O COCardiac Output自理能力部分缺陷O便秘O知识缺乏O焦虑O营养失调O护理措施预防和控制低钾的发生评估可造成低钾的高危因素观察低钾的表现鼓励口服补钾严格控制静脉补钾速度护理措施O恢复和维持正常的呼吸循环功能©评估并记录生命体征指导嘛嘴呼吸(减少CO2的排出)◎必要时给予吸氧护理措施保证病人安全,预防受伤©评估肌张力情况选择合适的活动时间及方式避免跌伤©协助床上活动鼓励进食,富含钾的食物,增加营养O鼓励饮水,防止便秘协助活动,协助自理O减轻焦虑健康教育,护理措施含钾食物表种跳奶类蛋类钾含量食物名称豆类全脂牛奶,脱脂牛奶100mg/100ml全脂奶粉,脱脂奶粉1300mg/100g匕劣350mg/100g10mg/100g各种蛋类劣鱼350mg/100g600mg/100g毛豆肉劣70mg/100g绿豆,红豆,黄豆1000mg/100g谷拱400mg/100g鳄鱼,乌鱼,龙虾蔬交250mg/100g水界牛肝,猪肝,猪腰,牛肉,火腿,肉松其一250mg/100g面,大米,糯米,小米,土豆,小麦绿菜花,菠菜,空心菜,季弗,木耳,榨菜,紫菜香蕉,石榴,桔子,橙子,葡萄干,龙眼巧克力,酱油,花生,芝麻,胡桃,瓜子,新鲜果汁高钾血症hyperkalemia血钾浓度
5.5mmol/L原因进入体内的钾量过多库血、含钾药物©肾排钾功能减退肾衰、应用保钾利尿剂细胞内钾的移出溶血、组织损伤、酸中毒临床表现高血钾亦产生软瘫因为高血钾时静息电位升高,肌肉过度易受刺激,肌肉收缩一次后不能再次收缩,所以高血钾也产生软瘫发生在心肌即停搏临床表现无特异性O神志模糊、感觉异常、肢体软弱、无力压、心动过缓或心律不齐心肌的应激性下降,减少心搏骤停co o高钾血症的心电图表现评估病史o临床表现O血清钾浓度心电图变化O治疗停用一切含钾的药物降低血清钾浓度O®促使钾进入细胞内◎阳离子交换树脂的应用◎透析疗法对抗心律失常O护理诊断潜在并发症心律不齐;减少o CO潜在并发症心搏骤停o腹泻o焦虑O活动无耐力O自理能力部分缺陷O有受伤的危险O疼痛O知识缺乏O护理措施腹泻的护理©评估排泄情况©避免刺激性饮食®少量多餐护理措施解除疼痛©评估®止痛剂的应用©提供放松术护理措施®适当使用止泻药观察生命体征:心电监护协助自理注意安全心理护理思考题
1、各种脱水的特点?
2、血浆内钾的正常值?何谓高钾血症?何谓低钾血症?钾离子的排出途径?
3、低钾血症可致哪种酸碱平衡紊乱?
4、静脉补钾原则?®电解质浓度相对恒定®渗透浓度相对恒定©酸碱度相对恒定人体对水和电解质的需求和分布体液占体重的◎成年男性60%成年女性与老年人50%新生儿70-80%肌组织含水量75〜80%脂肪10〜30%体液中的电解质o主要阳离子K+、Na\Ca+主要阴离子Cl\HCO3水代谢0细胞内液与细胞外液渗透压相等290-310mmol/L体液的平衡主要取决于水的平衡人体每天摄入水量2500ml◎饮水1600ml食物:700mlG◎食物氧化生水200ml人体每天排出水量2500ml◎尿液:1500ml•少尿尿量日V400ml/•无尿尿量日V50ml/
⑥粪便200ml®皮肤蒸发500ml◎肺呼出:300ml•气管切开者每日自呼吸道蒸发的水量比正常人多倍2〜3钠+Na O细胞外液主要阳离子功能®维持细胞外液渗透压©心脏收缩o血浆正常值135~145mmol/L每日需要量85-150mmol NaCl5-10g钾+K细胞内液主要阳离子◎蛋白合成的调控®糖分解与合成的调控维持可兴奋膜的动作电位o正常值
3.5〜
5.5mmol/Lo每日需要量40~80mmol约3~4g◎80%的钾从尿中排出,20%由粪便和汗液排出钙2+Ca o人体内最多的阳离子◎保持牙齿与骨的力量与密度正常值
2.5mmol/L成人每日最低需要量
0.8g©婴幼儿每日需要
0.17-
1.4g孕妇及哺乳妇女
1.3~L5g镁2+Mg主要存在于细胞内◎肌肉收缩◎碳水化合物的代谢®蛋白质的合成正常值
0.75〜L25mmol/L成人每日需要量200~300mgoCl96〜106mmol/Lo HCO320~30mmol/Lo PO
30.95〜L45mmol/L(三大物质的代谢)4o Pro一6~8g/L◎世界卫生组织建议需补充蛋白质
0.85g/日/kg体液平衡的调节渴感是维持水分摄入的主要因素肾脏负责维持适当的液体排出激素下丘脑.垂体后叶.抗利尿激素系统恢复和维持正常渗透压人体对水代谢的调节ADH的作用缺水肾素•醛固酮系统恢复和维持血容量体液渗透压T下丘脑抗利尿激素T口渴饮水体液稀释尿少体液渗透压」肾小管回收水T口不渴饮水少ADHJ尿多缺水醛固酮的作用血容量1T肾素分泌T(肾小球旁复合体形成)血管紧张素原一血管紧张素I转换酶血管紧张素I TAT IIT(刺激口渴中枢)T醛固酮分泌TT远端小管排IC,保Na+,保水第二节:水、电解质平衡失调病人的护理
一、水和钠代谢紊乱病人的护理
(一)等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性缺水或混合性缺水o特点®水和钠成比例丢失®血清钠正常®细胞渗透压正常®细胞外液量减少®出现休克和代谢性酸中毒©病人口渴症状不明显、病因1消化液的急性丧失,如大量呕吐、肠屡等与细胞外液成分基本相同的体液丧失,如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等、评估2观察表现©血容量不足®脱水体征©厌食、恶心、乏力等O辅助检查®尿比重高O与疾病相关的健康史®体液丢失、失血、腹腔感染O疾病的心理社会反应、治疗原则3处理病因,减少水钠丢失补充等渗盐水O补充平衡液防治酸中毒对失血者应补充胶体O、主要护理诊断和预期目标4()1体液不足与呕吐、肠瘦、出血等体液丢失有关预期目标病人体液各方面指标正常,脱水表现减轻或消失()2有受伤的危险与血容量减少致体位性低血压有关预期目标病人不因体位性低血压而造成身体伤害)(3排尿异常与肾血流量减少有关)预期目标病人的排尿量恢复正常,每小时不少于30ml(4潜在并发症休克预期目标病人出现休克表现时能被及时发现和处理)(5活动无耐力与血容量减少有关◎预期目标病人从事日常自理活动时,主诉舒适感增加、护理措施及措施依据5()1观察生命体征()2控制和维持体液容量()3持续评估引起缺水的原因)(4预防因跌倒造成创伤)(5定期评估皮肤粘膜情况
(二)高渗性和低渗性缺水
1、高渗性缺水hypertonic dehydration®又称原发性脱水特点失水大于失钠血清钠150mmol/L细胞外液渗透压增高病人口渴明显
①每丧失体液的需补液1%,400・500ml血钠正常值]体重()・X kgX4一般分为二日内补给
2、补液低量渗中还性应缺包括水每(天正h常y需p要o量to2n00i0cmld同e左hydration)晶体液的用量比胶体液大倍尿量>应补钾2・340ml/h©又称慢性脱水或继发性脱水特点失钠大于失水血清钠V1细3胞5m外m液o渗l/透L压下降低钠性休克
②补水量(ml)=[血钠测得值)(mmol/L原则先快后慢,总输入量分次完成需病因补充的钠量)=血钠的正常(mmol值•血钠测得值高渗性脱水低渗性脱水体重)X(kg摄入水分不够胃肠道消化液持续性丢失X
0.6大创面的慢性渗液(女性X)
0.5应用排钠利尿剂(利尿酸)等渗性缺水治疗时补充水分过多水分丧失过多临床表现高渗性脱水低渗性脱水轻度缺水口渴与缺钠程度而不同缺水量为体重的24%・一般无口渴中度缺水极度口渴、乏力、尿少皮恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱肤失去弹性,常有烦躁不安缺水量无力、起立时容易晕倒为体重的46%・严重时体内代谢产物滞留,可出现重度缺水躁狂、幻觉、澹妄、神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射昏迷缺水量超过体重的6%减弱和昏迷等治疗高渗性脱水低渗性脱水有酸中毒者给予碳酸氢钠输高渗盐水严格控制滴速主要护理诊断每小时不超过100・150ml和预期目标1体液不足与体液过度流失,或不适当的液体摄入有关预期目标病人的血钠水平和体液容积恢复正常2口腔粘膜改变与脱水、口腔唾液分泌减少有关◎预期目标病人口腔粘膜恢复完整,不出现炎症反应护理措施O部分同等渗性缺水O严重的高渗性缺水注意神经系统的观察,及时发现脑细胞脱水所致的脑功能障碍意识状态的改变;瞳孔的改变等低渗性脱水有胃肠减压者应用生理盐水冲洗胃管,不能用清水冲洗以免冲淡胃内的电解质浓度三水过多volume excess又称水中毒或稀释性低钠症特点水的入量大于出量,水在体内潴渗透压下降循环血量增多O原因各种原因所致的抗利尿激素分泌过多心、肾功能不全,排尿能力下降摄入水分过多或补液过多O治疗原则限制入量治疗心衰®利尿评估
1、主要不适及表现一般表现软弱无力、恶心呕吐、嗜睡外观变化体重增加、眼睑水肿、颈静脉怒张®呼吸困难提示有肺水肿©血压升高,升高CVP◎颅内压增高的神经精神症状
2、与疾病相关的健康史
3、对疾病的心理社会反应护理诊断和预期目标
1、体液过多与输液不当有关;与合并疾病,如心衰、肝肾及内分泌疾病有关◎预期目标病人体液容积正常,水肿减轻或消失,血压恢复正常
2、低效性呼吸型态与肺水肿有关◎预期目标病人呼吸困难减轻,缺氧症状改善
3、焦虑与循环负荷过重,肺水肿导致呼吸困难有关◎预期目标病人主诉焦虑减轻,舒适感增加
4、活动无耐力与循环负荷过重导致疲倦有关©预期目标病人从事一般自理活动时不感乏力,无意外伤害发生
5、有皮肤完整性受损的危险与水肿有关
⑥预期目标病人皮肤完整无破损护理措施每日测量体重o监测静脉输液情况O记录出入量O注意生命体征变化O使用利尿剂者注意水和电解质的变化注意皮肤水肿的观察和护理讲解水肿的原因及预防措施,使用放松方法
二、钾代谢紊乱病人的护理
(一)概述O钾是机体重要的矿物质之一O体内钾总含量的98%存在于细胞内。