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文本内容:
问诊表
一、基本情况姓名年龄性别职业生活地点西医病名
二、病人主诉
三、请选择下列身体部位所具症状(回答是否,有不同症状者请另注明))面色1红黄白青有无光泽里)眼象2红肿痛白睛颜色有无有无有无干涩眼下颜色里占,\、、青黄血丝
八、、流泪,胀感左右)舌象、舌质颜色3是否有淤斑淤点(部舌边红红淡红淡白深红紫红青紫位)舌尖红否否)舌体:4瘦胖舌边有无齿痕舌体干燥湿润适中)舌苔:5有无裂有无脱有无光厚溥黄白腻腐有无苔痕落洁如镜)脉象(有不清楚的,可请教当地中医)6左右项每分钟多有力无力粗细浮沉迟数松紧是否有是否时目少次停顿快时慢左右)头7在头两太后枕前额头里痛晕胀麻木昏沉重全头顶阳穴部部面加剧时间僵痛酸胀不适部位睡醒活动工作)目9干涩昏花眩晕流泪左右⑼耳叫聋痒痛左右)鼻11不通流涕左孔右孔全孔鼻涕稀稠颜色有无鼻炎)口12有无有无异睡时是否流口干渴否□苦□腻□甜无味溃疡肿痛泛酸味口水)口唇13红润淡红深红淡白苍白青里干裂□疮)呕吐14食入即吐早上吃晚上晚上吃早上呕吐是否有未消干呕而不吐有无呕吐吐酸水吐吐化食物)咽15十痛痒吞咽困难感觉有异物)胸16炳闷胀痛热凉)乳17胀痛增生肿块左右)月办18执、、、胀满痛凉J左右)心19烦悸慌紧痛凉跳快执
八、、)心下20满堵胀烧痛加剧时间胀痛满酸凉执>、、隐痛饭饭J
一、/一刖后)腹22执肿胀疝满硬凉J、、、喜拒有无膨有无静脉有无肠喜按按喜冷隆曲张鸣执/、、、)肩23痛凉酸麻胀左右执
八、、)臂24痛酸麻胀凉热左右)手25凉出汗干燥麻抖左右执、、、J)背26痛凉酸胀重麻左右执/、、、)腰27痛凉重酸麻胀左右上下中间执、、、J)外阴28肿胀痛凉如烧坠胀挛缩执
八、、)腿29痛酸重麻木肿凉僵软左右执/、、、)膝30肿月长酸麻凉软骨痛左右执,、、、)足31痛林胀凉左右执、、、J)足跟32痛麻胀凉左右执
八、、)足趾33执、、、痛麻月长凉J左右多少喜凉喜执喜温喜酸喜苦喜咸喜甜)食;35多少喜凉喜热喜酸喜辣喜苦喜咸喜米喜粥喜油腻厌油腻)唾眠:36醒后入睡是否多少不易入睡时时惊醒是否易困是否失眠是否多梦睡后易醒容易)大便:37失是否成解时肛门有无次数干湿粘腻便秘颜色澹泻有无不消是否感觉总欲大林形有无灼热脓血化食物便但便出不爽)小便38次数量不畅不松颜色频数有无血有无浑有无灼热小便时有无通畅否气味有无多少尿浊感疼痛异常)皮肤情况39有无肿胀、质地疮方痒否痛否肤温有无斑疹斑疹颜色皮肤颜色肿块局部颜色*女性还加以下儿条月经:有无血周期多少提前延期深红黯暗鲜红淡红浓稠闭经快白带:有无多少白黄腥臭胎产情况:备注有无胎产有无流产史
四、请回答身体是否有以下这些症状:出怕怕气有打呕便发怕哮喘咳恶心腹泻尿血执/、、、汗冷、、执、风短痰嗝逆血J牙肢肢乏头少半时长不心吐鼻龈易体-体力重气嗜身冷期喜淋巴血血恐出烦震僵倦脚懒卧不时发卧结肿血怠颤硬轻言遂热烧大胸站静病人补充骨骨脉梦骨早阳不发发刺觉曲遗泻痿孕空热痛累张
五、七情何者为重:喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸
六、所做的检查及结果(详细情况不清楚者可填正常与否)血常规大小便肝肾功能片超内窥镜核磁其他X BCT
七、以前如何治疗:所用药物以前如何治疗所用时间疗效中西。