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医疗机构制备中药饮片备案表备案日期年月日编号:单位名称(加盖公章)《医疗机构执备案业许可证》编号机构地址信息联系人联系电话法定代表人联系电话中药饮片通用名称名称汉语拼音药材来源饮片规格中药(产地)主要制备工艺饮片(含辅料)基本名称生产企业辅料信息信执行标准名称生产企业包装材料信息执行标准息功能及主治用法用量■《医疗机构执业许可证》复印件■从事制备中药饮片工作的药学技术人员名册■从事直接接触中药饮片工作人员的有效健康证明复印件附件■制备场所布局图■与制备及检验中药饮片相适应的设施设备目录■质量标准和制备工艺■市场上没有供应品种的证明文件我们保证
①本申请遵守国家法律法规的规定;
②申请表内容及所提交备案的资料均真实,未侵犯他人的权益,一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致声明申请人法定代表人(签字)日期年月日(公章)市场监管局备案意见年月日。