基层工会法人申请登记表首次办理证书使用）

工会法人资格登记申请表工会名称_________________________________________________________填报时间202*年12月6日中华全国总工会监制填表与登记说明

一、本表一式三份，由申请单位逐项填写，加盖公章后报登记管理机关审查登记

二、申请单位非新建的（成立时间一年以上），应自查经费资产，并如实填报自查结果；申请单位新建的（成立时间不满一年），免予经费资产自查，由工会负责人承诺经费来源有保障，并由工会主席签名

三、表中工会组织简况栏中的审批单位是指批准设立本工会组织的上一级工会；收入情况栏中的其他收入是指除会费、经费收入以外的各种收入

四、登记管理机关收到本表后，应按中华全国总工会《基层工会法人登记管理办法》的规定进行审查、核准、登记

五、经审查合格后，由县、市（地）或省级地方总工会向该工会组织颁发《工会法人资格证书》

六、本表由登记管理机关存档一份、申请单位留存一份、上级工会备案一份工会名称电话住所邮编根据《中国工会章程》，于年月日经工会会员（代表）大20211115工会组织简会选举产生（预备会议确认产生）第一届工会委员会，任期五年况审批单位审批文号职工人数会员人数757749专职干部本届工会主0人数席姓名上年累计其他收入（万合计结余（万年会员缴纳会年2%拨缴工会经费元）收入元）费收入（万元）本级留成收入（万元）情况00000非新固定资产（万合计其他建工资金元）流动资金（万元）会情况0000申请单位承诺以上填报信息真实有效，并愿意承担相应法律责任工会主席签名申请单位承诺工会经费来源有保障新建工会工会主席签名办公场所合计其他（m2）活动场所（m2）场所情况2500姓名性别男民族汉族文化政治面出生年月本科中共党员程度貌工会主席年月202111现任工会本届任职工会主席专职兼职兼职日至年152026职务起始时间月日1114新疆交投加入工会现任其他电话奎屯分公组织时间职务司副总经理手机身份证号电话申请单位经身份证号办人手机申请工会意见工会主席签名（申请工会印章）年月日地方工会审（印章）查意见年月日登记管理机关审核意见（印章）年月日发证日期统一社会信用代码。