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心境障碍心境障碍又称情感障碍、情感性精神障碍,是指由各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病其临床特征是以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状,常伴有相应的认知和行为改变;可有幻觉、妄想等精神病性症状;多数患者有反复发作的倾向,每次发作多可缓解,部分患者可有残留症状或转为慢性心境障碍还包括以心境高低波动、但幅度不高为特征的环性心境障碍和以持久心境低落的慢性抑郁为主要特点的恶劣心境两种持续性心境障碍心境障碍可分为抑郁障碍和双相障碍两个主要疾病亚型本文主要阐述抑郁障碍的相关内容定义抑郁障碍可由多种原因引起,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,重者可发生抑郁性木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分有残留症状或转为慢性流行病学由于疾病概念、诊断标准、流行病学调查方法和调查工具的不同,故所报道的患病率相差甚远根据1982年国内在12个地区开展的精神疾病的流行病学调查,心境障碍终身患病率为
0.76%,时点患病率为
0.37%1993年又对上述的部分地区(全国七地区)进行了复查,发现心境障碍的终生患病率为
0.83%,时点患病率为
0.52%西方国家心境障碍的终生患病率一般为20%~250%之间,远高于我国报道的数字,主要原因可能与调查方法及采用的诊断标准不同有关2009年费立鹏等对中国4个省6万余名受试者的一项大型分析研究显示,各种精神疾病总的患病率高达17%,其中心境障碍的现患病率
6.1%,总体看来,患病率似有增加的趋势抑郁障碍的患病率女性高于男性1倍以上,而双相情感障碍患病率男女比例为1:12这一趋势在各种文化和各族人群中是一致的WHO统计,1990年抑郁症和双相障碍分别排在全球疾病总负担的第5位和第18位,抑郁症加自杀占
5.9%,列第2位预计到2020年抑郁症的疾病负担将上升为第2位,仅列在冠心病之后在我国,1990年抑郁症和双相障碍分别排在第2位和第12位病因和发病机制本病的病因尚不清楚,大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响(-)遗传因素
1.家系研究心境障碍患者中,有家族史者为30~4L8%心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的10~30倍,血缘关系越近,患病概率也越高,一级亲属的患病率远高于其他亲属,并且有早期遗传现象,即发病年龄逐代提早,疾病严重性逐代增加
2.双生子研究与寄养子研究研究发现心境障碍的单卵双生子的同病率明显高于异卵双生子寄养子研究也显示,患有心境障碍的亲生父母所生寄养子的患病率高于正常亲生父母所生寄养子的患病率这些研究充分说明了遗传因素在心境障碍发病中占有重要地位,其影响远甚于环境因素关于本病的遗传方式,未获得证实,目前多倾向于多基因遗传模式
3.分子遗传学研究心境障碍的疾病基因或易感基因尚需深入研究(-)神经生化改变
1.
5.羟色胺(5-HT)假说该假说认为5-HT功能活动降低可能与抑郁发作有关,5-HT功能活动增高可能与躁狂发作有关阻滞5-HT回收的药物(如选择性5-HT再摄取抑制剂)、抑制5-HT降解的药物(如单胺氧化酶抑制剂)、5-HT的前体色氨酸和
5.羟色氨酸具有抗为单相,通常应给与抗抑郁治疗;若为双相,标准治疗应是心境稳定剂,不恰当的使用抗抑郁剂容易导致转相而恶化病情要提高正确诊断双相抑郁的认识,首先,要认识到双相谱系障碍(双相I型,II型和环性情绪障碍)是一种常见病Hirschfeld等发现,双相障碍的终生患病率为
3.4%,并且双相障碍的抑郁发作次数比躁狂发作次数更能影响患者功能其次,一些简单诊断问卷有助于对躁狂或轻躁狂发作的病史进行收集,提高对双相抑郁诊断的敏感性有两个双相障碍的筛选工具有较好的诊断效度,即心境障碍问卷(MDQ)双向谱系障碍诊断量表(BSDS),可提供给患者、家人或朋友进行评定,为发现躁狂症状而增加对双相抑郁诊断的敏感性另外还有一些量表有助于发现和识别轻躁狂,提高对双相H型诊断的敏感性如监测轻躁狂线索问卷、发现轻躁狂的提示性问卷、监测模棱两可的双相障碍线索以及监测混合状态量表等治疗与预防(-)抑郁症的治疗抑郁症是一种慢性易复发的疾病,对抑郁症的治疗应当是全病程治疗,如急性期治疗、巩固期和维持期治疗,不同的治疗期有相应的治疗目标和策略急性期的治疗目标应当是尽可能达到症状缓解(也有称为临床痊愈);巩固期和维持期治疗目标是预防复发和复燃,恢复患者社会职业功能特别是复发性抑郁,更应重视巩固和维持期治疗推荐的一线抗抑郁药包括以下几类SSRIs具有很好的优势,已成为首选药物这类药物的抗抑郁疗效与三环类抗抑郁药相近,起效时间也需要2—3周,但由于其药理作用上的高选择性,与传统药物相比其安全性和不良反应特性均有了显著提高,使绝大多数患者均可能在门诊接受治疗,而且对其工作、生活能力影响很小每日1次的给药方案的治疗剂量大大简化了治疗方案,使越来越多的非精神科医生能够应用自如,也使患者的服药依从性大大提高因而在精神科乃至综合医院门诊均得到广泛应用适用于不能耐受TCAs或治疗依从性差的抑郁患者不能与MAOIs合用SSRIs的一种较持久的不良反应为性功能障碍,主要表现为性高潮延迟这些不良反应多与SSRIs造成的5-HT功能增强有关如果出现这些不良反应而需要换药,可以考虑换用仲胺类
三、四环抗抑郁药,因为这类药物较少产生5-HT功能增强,而抗胆碱作用和其他不良反应也略轻,如马普替林、地昔帕明、去甲替林等NaSSA主要有米氮平,特点是改善睡眠障碍,较少性功能障碍的不良反应该药可增加食欲,引起体重增加SNRIs主要有文拉法辛,高剂量时(日剂量在300mg以上)起效可能快一些,对于重度而且自杀倾向严重的患者可考虑选用因有5-HT和NE双重影响作用,对难治性抑郁可能是有效的选择剂量偏高时注意血压升高的问题度洛西汀比文拉法辛更容易调整剂量TCAs(三环类抗抑郁药)是第一代抗抑郁药,疗效确切,价格低廉但不良反应较多,尤其是镇静、抗胆碱和心血管不良反应,以及过量中毒导致死亡适用于各型抑郁,尤其是严重抑郁和伴忧郁特征的忧郁症有较多禁忌症,如闭角型青光眼、心脏疾患、前列腺增生、老年人等通用名常用剂量(mg)常见不良反成使用警告NRIs(去甲肾上腺素再摄取抑制剂)去甲丙咪嗪75—300困倦、失眠、OSH、激越、CA、体重增加、过量有致命风险,需要剂量抗胆碱能反应滴定普罗替林20—60困倦、失眠、OSH、激越、CA、抗胆碱能过量有致命风险,需要剂量反应滴定去甲替林40—200困倦、OSH、CA、体重增加、抗胆碱能反过量有致命风险,需要剂量应滴定马普替林100—225困倦、CA、体重增加、抗胆碱能反应过量有致命风险,需要剂量滴定瑞波西汀12—36OSH、失眠—SSRIs(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)西麟普兰20—60所有SSRIs都可引起失眠、激越、镇静、很多SSRIs抑制各种细胞色素艾斯西酥普10—20GI不适和性功能障碍P450同工酶,他们比三环类药物有更好的耐受性,过量安全,氟西汀10—40短半衰期的SSRIs突然停药可氟伏沙明100—300能会出现停药反应帕罗西汀20—50舍曲林50—150SNRIs(选择性5-HT和NE再摄取抑制剂)阿米替林75—300困倦、OSH、CA、体重增加、抗胆碱能反过量有致命风险,需要剂量应滴定多塞平75—300困倦、OSH、CA、体重增加、抗胆碱能反过量有致命风险应曲米帕明75—300困倦、失眠、OSH、激越、CA、GI症状、过量有致命风险,需要剂量体重增加、抗胆碱能反应滴定—文拉法辛75—300困倦、OSIK CA、体重增加、抗胆碱能反应度洛西汀60困倦、GI不良反应—NaSSA(去甲肾上腺素和选择性5-HT受体拮抗剂)米氮平15—30镇静、体重增加需要剂量滴定,性功能障碍较少见其他安非他酮200—400失眠/激越,GI不适缓释剂需要2次/d给药,性功能障碍和体重增加较少见氯米帕明75—300困倦、体重增加需要剂量滴定曲噗酮50—300困倦、OSH、CA、体重增加、GI反应可能出现阴茎异常勃起注OSH直立性低血压CA心律失常GI胃肠道症状药物治疗的原则
(1)治疗前向患者及家属阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,争取他们的主动配合,能遵医嘱按时按量服药
(2)尽可能避免对症治疗(如专门针对激越、失眠、记忆障碍等症状的治疗),因为绝大多数症状均符合某种特定的诊断类型
(3)针对疾病的病程特点采取特殊治疗如对于初发症状采取急性治疗;采用巩固治疗以预防复燃;采用维持治疗以减少复发倡导全程治疗,单次发作的重症抑郁,50%—85%会有第2次发作,因此常需维持治疗以防止复发
(4)全面考虑患者的症状特点、年龄、躯体情况、药物耐受性、有无并发症、个体化合理用药;采取剂量逐步递增的方法,尽可能使用最低有效剂量,小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受性情况逐渐增至足量和足疗程(4-6周)如仍无效,可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs,其他SSRIs需2周MAIOs停用2周后才能换用SSRIs.
(5)尽可能单一用药,足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑2种抗抑郁药联合使用一般不主张联用2种以上抗抑郁药
(6)治疗期间密切观察病情变化和不良反应,并及时处理
(7)根据心理-社会-生物医学模式,心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用,因此,在药物治疗基础上辅以心理治疗,可望取得更佳效果
(8)积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病和物质依赖
(9)所有的抗抑郁药在停药时应逐渐缓慢减量,不要骤停因为在较长时间使用后如果突然停药,可能出现“撤药综合症”,表现为头晕、恶心、呕吐、乏力、激惹与睡眠障碍等症状所有的抗抑郁药都可能诱发躁狂或快速循环,对双相情感障碍抑郁发作,抗抑郁药应与抗躁狂药联合使用对双相快速循环患者应禁止使用抗抑郁药,以免加重快速循环发作在选择抗抑郁药时,应考虑以下几个方面
①既往用药史如有效仍可用原药,除非有禁忌症
②药物遗传学近亲用该药有效,该患者也可能有效
③可能的药物间相互作用有无药效学或药代学方面的配伍禁忌4患者躯体情况和耐受性5考虑抑郁亚型如非典型抑郁可选用SSRIs或MAOIs,精神病性抑郁可选用阿莫沙平除此之外,抗抑郁药的选择主要是根据药物的不良反应特点这就需要考虑药物本身所存在的导致不良反应的潜在危险及其严重程度表中所列的不良反应多是一过性的,患者一般能够耐受,不至于影响治疗抗抑郁药的不良反应抗胆碱心动过镇静抽搐OSH胃肠道性功能速障碍氟西汀000--10044帕罗西汀201一20044舍曲林000—10044氟伏沙明100一10054文拉法辛100一100—152—3曲噗酮0141312吗氯贝胺1000211马普替林3333213阿米替林5552423丙咪嗪3532423多塞平3342313氯米帕明5544434去甲丙咪嗪2422313去甲替林3422123普罗替林3302213三甲丙咪嗪4552324碳酸锂0111031安非他酮0004010一1阿莫沙平2133113奈法理酮1030131双相抑郁双相障碍的抑郁相多不稳定,有较高的共病、自杀危险性及功能损害和生活质量下降双相抑郁比单相抑郁的发病年龄更早,更多具有阳性家族史,发作更频繁因为不适宜的治疗可引起转躁或加快循环,故与单相抑郁的治疗不同双相情感障碍的抑郁发作可以采用抗抑郁药物治疗,如三环类、SSRIs以及其他新型抗抑郁药对抑郁发作本身抗抑郁药同样具有良好的效果但基本上所有的抗抑郁药在双相情感障碍患者均可诱发躁狂而反复诱发的躁狂发作有可能使循环加速,更为接近快速循环型障碍,使治疗难度加大所以,双相抑郁使用抗抑郁药时必须合用心境稳定剂以减少转躁初步资料显示SSRIs诱发躁狂的可能性要小些,较三环类更适合用于双相障碍抑郁发作由于三环类药物存在显著地不良反应,同时具有用于自杀的潜在危险,因此,目前主张将SSRIs类药物作为一线用药有资料显示安非他酮或帕罗西汀引起转躁或快速循环的可能性比三环类药物小对伴有生物性症状的严重抑郁,文拉法辛是较好的选择在双相情感障碍抑郁发作的治疗中,氟西汀的应用受到一定限制,因为其半衰期较长,停药后药理作用仍会持续相当长的时间,一旦出现躁狂发作(无论是否由药物引起),抗躁狂治疗的发动可能会存在一定的困难有资料显示,双相障碍目前为抑郁者对锂盐的反应显著高于单相或重性抑郁患者,与三环类疗效接近有些对抗抑郁药甚至锂盐反应差的患者采用抗癫痫药丙戊酸钠或卡马西平可以得到满意的效果对双相精神病性抑郁,可加用非典型抗精神病药较多临床试验发现抗癫痫药拉莫三嗪是目前安全、有效的治疗双相抑郁的新药新近研究显示,拉莫三嗪具有抗抑郁剂类似的抗抑郁效果,但几乎不导致躁狂发作,可试用于双相抑郁的治疗一些安慰剂随机对照研究证实拉莫三嗪能有效的治疗急性双相抑郁,因为大多数研究已证实拉莫三嗪对双相障碍的抑郁症状有效,已有32个国家批准拉莫三嗪用于治疗双相抑郁障碍,目前认为拉莫三嗪是抗抑郁疗效最好的心境稳定剂加巴喷丁也越来越广泛的作为双相抑郁的附加治疗药物而用于临床抑郁作用;而选择性或非选择性5-HT耗竭剂(对氯苯丙氨酸与利血平)可导致抑郁一些抑郁发作患者脑脊液中
5.HT的代谢产物5-羟咖朵乙酸5-HIAA含量降低,浓度越低,抑郁程度越重,伴自杀行为者比无自杀企图者更低;抑郁发作患者和自杀患者的尸脑研究也发现5-HT或5-HIAA的含量降低
2.去甲肾上腺素(NE)假说该假说认为NE功能活动降低可能与抑郁发作有关,NE功能活动增高可能与躁狂发作有关阻滞NE回收的药物(如选择性NE再摄取抑制剂等)具有抗抑郁作用;酪氨酸羟化酶(NE生物合成的限速酶)抑制剂Q-甲基酪氨酸可以控制躁狂发作,并可导致轻度抑郁或抑郁障碍症状恶化;利血平可以耗竭突触间隙的NE而导致抑郁抑郁发作患者中枢NE浓度降低,NE代谢产物3-甲氧基4羟基.苯乙二醇(MHPG)浓度增加;尿中MHPG明显降低,转为躁狂发作时则升高
3.多巴胺DA假说该假说认为DA功能活动降低可能与抑郁发作有关,DA功能活动增高可能与躁狂发作有关阻滞DA回收的药物(安非他酮)、多巴胺受体激动剂(浪隐亭)、多巴胺前提(L-多巴)具有抗抑郁作用;能阻断DA受体的抗精神病药物可以治疗躁狂发作抑郁发作患者尿中DA主要降解产物高香草酸(HVA)水平降低有研究显示上述神经递质相应受体功能的改变以及受体后信号转导系统(如第二信使CAMP和PI)的改变也参与心境障碍的发病
4.丫-氨基丁酸(GABA)假说
(三)神经内分泌功能异常许多研究发现,心境障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)、下丘脑-垂体一甲状腺轴(HPT)、下丘脑-垂体■生长素轴(HPGH)的功能异常,尤其是HPA功能异常研究发现,部分抑郁发作的患者血浆皮质醇分泌过多,分泌昼夜节律改变,无晚间自发性皮质醇分泌抑制,地塞米松不能抑制皮质醇分泌;重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质激素释放激素(CRH)含量增加提示抑郁发作HPA功能异常的基础是CRH分泌过多
(四)脑电生理变化脑电图研究发现抑郁发作时多倾向于低频率,躁狂发作时多为高a频率或出现高幅慢波睡眠脑电图发现抑郁发作患者总睡眠时间减少,觉醒次数增多,快眼动睡眠(REM)潜伏期缩短(与抑郁严重程度正相关)
(五)神经影像变化CT研究发现心境障碍患者脑室较正常对照组为大MRI发现抑郁发作患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩功能影像学研究发现抑郁发作患者左额叶及左前扣带回局部脑血流量(rCBF)降低应激所致抑郁模型动物神经病理研究显示海马神经元萎缩以及海马神经再生受损,并且抗抑郁药可以激活促进神经可塑性的胞内信号转导途径,逆转该种病理改变
(六)心理社会因素应激性生活事件与心境障碍,尤其与抑郁发作的关系较为密切抑郁发作前92%有促发生事件;女性抑郁发作患者在发病1年前所经历的生活事件频度是正常人的3倍;个体经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内,抑郁发作危险系数增加6倍常见负性生活事件,如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患病严重或突然病故,均可导致抑郁发作另外经济状况差、社会阶层低下者易患本病临床表现抑郁发作临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退(三低)和躯体症状为主抑郁发作的表现可以分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方面(-)核心症状抑郁的核心症状包括心境或情绪低落,兴趣缺乏以及乐趣丧失这是抑郁的关键症状,诊断抑郁状态时至少包括此三种症状中的一个
1.情绪低落患者体验到情绪低,悲伤情绪的基调是低沉、灰暗的患者常常诉说自己心情不好,高兴不起来抑郁症患者常常可以将自己在抑郁状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀区别开来,这就是抑郁症状中常提到的“抑郁的特殊性质”,它是区别“内源性”和“反应性”抑郁的症状之一在抑郁发作的基础上患者会感到绝望、无助、无用绝望对前途感到悲观失望,认为自己无出路此症状与自杀观念密切相关,在临床上应注意鉴别无助是与绝望密切相关的症状,对自己的现状缺乏改变的信心和决心常见的叙述是感到自己的现状如疾病状态无法好转,对治疗失去信心、无用认为自己生活毫无价值,充满了失败,一无是处认为自己对别人带来的只有麻烦,不会对任何人有用认为别人也不会在乎自己
2.兴趣缺乏是指患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣,如文娱、体育活动、业余爱好等典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣,离群索居,不愿见人
3.乐趣丧失是指患者无法从生活中体验到乐趣,或日快感缺失以上三个主症是相互联系的,可以在一个患者中同时出现,互为因果但也有不少患者只以其中之
一、二突出有的患者不认为自己情绪不好,但却对周围事物不感兴趣有些抑郁患者有时可在百无聊赖的情况下参加一些活动,主要是由自己单独参与的活动,如看书、看电视,从事体育活动等,因此表面看患者的兴趣仍存在,但进一步询问可以发现患者无法从这些活动中获得乐趣,从事这些活动主要目的是为了消磨时间,或能从悲观失望中摆脱出来
(二)心理症状群抑郁发作包含许多心理学症状,可分为心理学伴随症状(焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为、自制力等)和精神运动性症状(精神运动性兴奋与精神运动性激越等)
01.焦虑焦虑与抑郁常常伴发,而且经常成为抑郁症的主要症状之一主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状,如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等,躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉2•自责自罪患者对既往的一些轻微过失或错误痛加责备,认为自己的一些作为让别人感到失望认为自己患病给家庭、社会带来巨大负担严重时患者会对自己的过失无限制的“上纲上线”,达到妄想程度
3.精神病性症状主要是幻想或幻觉内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的妄想,如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等;而内容与抑郁状态不和谐的称为与心境不和谐的妄想,如被害或自我援引妄想,没有情感色彩的幻听等这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征,如原发性、荒谬性等4,认知症状抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力的下降这类症状属于可逆性,随治疗的有效而缓解认知扭曲也是重要的特征之一,如对各种事物均作出悲观的解释,将周围一切均看成黑色的
5.自杀观念和行为抑郁患者半数左右会出现自杀观念轻者常常会想到死亡有关的内容,或感觉活着没意思、没劲;再重会有生不如死,希望毫无痛苦的死去;之后则会主动寻找自杀的方法,并反复寻求自杀抑郁症患者最终会有10%-15%死于自杀偶尔患者会出现所谓“扩大性自杀”,患者可在杀死数人后在自杀,导致极严重的后果因此,它绝非可治可不治的“良性”疾病,积极的治疗干预是十分必要的
6.精神运动性迟滞或激越多见于所谓“内源性抑郁”患者精神运动性迟滞患者在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢患者将之表述为“脑子像是没有上润滑油”同时会伴有注意力和记忆力的下降在行为上表现为运动迟缓,工效率下降严重者可以达到木僵程度激越患者则与之相反,脑中反复思考一些没有目的的事情,思维内容无条理,大脑持续处于紧张状态但由于无法集中注意来思考一个中心议题,因此思维效率下降,无法进行创造性思考,在行为上则表现为烦躁不安,紧张激越,有时不能控制自己的动作,但又不知道自己因何烦躁
7.自知力相当一部分抑郁症患者自知力完整,主动求治存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲,缺乏对自己当前状态的清醒认识,甚至完全失去求治愿望伴有精神性症状者自知力不完整或完全丧失自知力的比例较高双相障碍抑郁发作患者自知力保持完整的程度不如单相抑郁患者
(三)躯体症状群睡眠紊乱,食欲紊乱,性功能减退,精力丧失,非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱等1,睡眠紊乱是抑郁状态最常伴随的症状之一,也是不少患者的主诉表现为早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等其中以早段失眠最为多见,而以末段失眠(早醒)最具有特征性与这些典型表现不同的是,在不典型抑郁患者可以出现贪睡的情况
2.食欲紊乱主要表现为食欲下降和体重减轻食欲减退的发生率约为70%左右轻者的表现为食不甘味,但进食量不一定出现显著减少,此时患者体重改变在一定时间内可能不明显;重者完全丧失进食的欲望,体重明显下降,甚至导致营养不良不典型抑郁症患者则可见有食欲亢进和体重增加3,性功能减退可以是性欲的减退乃至完全丧失有些患者勉强维持有性行为,但无法从中体验到乐趣
4.精力丧失表现为无精打采、疲乏无力、懒惰、不愿见人有时与精神运动性迟滞相伴随
5.昼重夜轻即情绪在晨间加重患者清晨一睁眼,就在为新的一天担忧、不能自拔在下午和晚间则有所缓解此症状是“内源性抑郁症”的典型表现之一有些心因性抑郁的症状则可能在下午或晚间加重,与之恰恰相反
6.非特异性躯体症状抑郁症患者有时以此类症状作为主诉,因而长期在综合医院门诊游荡与疑病症状不同的是这类患者只是诉说这类症状,希望得到相应的治疗,但并未因此产生牢固的疑病联想,认为自己得了不治之症当然,抑郁症伴发疑病的症状并不少见这类非特异性症状包括头痛或全身疼痛,周身不适,胃肠道功能紊乱,心慌气短乃至胸前区疼痛,尿频、尿急等,常在综合医院被诊为各种自主神经功能紊乱病程和预后抑郁症大多数也表现为急性或亚急性起病,好发季节为秋冬季单相抑郁发病年龄较双相障碍晚,每次发作持续时间比躁狂长,但也有短的,只有几天,长者可以超过10年,平均病程约为6~8个月病程的长短与年龄、病情严重程度以及发病次数有关一般认为发作次数越多,病情越严重,伴有精神病性症状,年龄越大,病程持续时间越长,缓解期也相应缩短有研究发现,大多数经治疗恢复的抑郁症患者,仍有30%一年内复发;有过一次抑郁发作的患者,其中50%的患者会再发,有过2次抑郁发作的患者,今后再次发作的可能性为70%,有3次抑郁发作患者,几乎100%会复发有关影响复发的因素主要有
①维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足,认为相当一部分复发患者是由于没有接受适当的维持治疗;
②生活事件和应激,抑郁症患者的复发常常有应激性生活事件的增加,特别是人际关系的紧张和丧失;
③社会适应不良;
④慢性躯体疾病;
⑤缺乏社会和家庭的支持;
⑥有阳性心境障碍家族史有人曾对单、双相抑郁症患者进行随访研究,发现两者的痊愈率无多大的差别
⑦遗有残留症状者,经治疗未获痊愈的抑郁症常遗有残留症状,主要变现为睡眠障碍、焦虑乏力及性功能障碍,残留症状的存在常易导致复发心境障碍的预后一般较好,但反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者,预后往往较差诊断与鉴别诊断CCMD-3中抑郁发作诊断标准抑郁发作以心境低落为主,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状某些病例的焦虑与运动性激越很显著【症状标准】以心境低落为主,并至少有下列4项⑴兴趣丧失、无愉快感;⑵精力减退或疲乏感;⑶精神运动性迟滞或激越;4自我评价过低、自责,或有内疚感;⑸联想困难或自觉思考能力下降;6反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;⑺睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;⑻食欲降低或体重明显减轻;⑼性欲减退【严重标准】社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果【病程标准】⑴符合症状标准和严重标准至少已持续2周2可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周【排除标准】排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁【说明】本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断轻性抑郁症轻抑郁:诊断标准除了社会功能无损害或仅轻度损害外,发作符合32抑郁发作的全部标准无精神病性症状的抑郁症诊断标准除了在32抑郁发作的症状标准中,增加“无幻觉、妄想,或紧张综合征等精神病性症状”之外,其余均符合该标准有精神病性症状的抑郁症诊断标准除了在32抑郁发作的症状标准中,增加“有幻觉、妄想,或紧张综合征等精神病性症状”之外,其余均符合该标准复发性抑郁症诊断标准1目前发作符合某一型抑郁标准,并在间隔至少2个月前,有过另1次发作符合某一型抑郁标准;⑵以前从未有躁狂符合任何一型躁狂、双相情感障碍,或环性情感障碍标准;⑶排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作复发性抑郁症,目前为轻抑郁诊断标准符合
32.4复发性抑郁的诊断标准,目前发作符合
32.1轻抑郁标准复发性抑郁症,目前为无精神病性症状的抑郁诊断标准符合
32.4复发性抑郁的诊断标准,目前发作符合
32.2无精神病性症状的抑郁标准复发性抑郁症,目前为有精神病性症状的抑郁诊断标准符合
32.4复发性抑郁的诊断标准,目前发作符合
32.3有精神病性症状的抑郁标准ICD-10中,抑郁发作不包括发生于双向情感障碍中的抑郁状态因此,抑郁发作只包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症一抑郁发作的一般标准L持续发作需持续至少两周
2.在患者既往生活中,不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作
3.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致抑郁发作的症状分为两大类,可以粗略的将之分别成为核心症状和附加症状-抑郁发作的核心症状
1.抑郁心境,对个体来讲肯定异常,存在于一天中大多数时间里,且几乎每天如此,基本不受环境影响,持续至少两周
2.对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感
3.精力不足或过度疲劳三抑郁发作的附加症状
1.自信心丧失和自卑
2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感3,反复出现死或自杀想法,或任何一种自杀行为
4.主诉或有证据表明存在思维或注意力降低,例如犹豫不决或踌躇
5.精神运动性活动改变,表现为激越或迟滞(主观感受或客观证据均可)
6.任何类型的睡眠障碍
7.食欲改变(增加或减少),伴有相应的体重变化
(四)抑郁发作的亚型根据抑郁发作的严重程度将其分为轻度、中度和重度三种类型轻度抑郁发作(F
32.0)具有核心症状至少两条,核心与附加症状共计至少四条中度抑郁发作(F
32.1)具有核心症状至少两条,核心与附加症状共计至少六条根据是否伴有躯体综合征,将中度发作分为伴有和不办躯体综合征两个亚型这些症状包括
1、对平日感兴趣的活动丧失兴趣或失去乐趣
2、对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应
3、比通常早醒2小时以上
4、早晨抑郁加重
5、具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据(他人的观察或报告)
6、食欲明显丧失
7、体重减轻(比上月体重减少5%以上)
8、性欲明显丧失要符合躯体综合征的条件,上述症状必须具备四条重度抑郁发作具有全部三条核心症状,核心与附加症状共计八条可将其分为不伴精神病性症状(F
32.2)和伴有精神病性症状(F
32.3)两型伴有精神病性症状者又可以根据幻觉、妄想内容与情绪的关系划分为与心境相和谐的和与心境不和谐的两种复发性抑郁障碍诊断复发性抑郁障碍所使用的症状学诊断标准与抑郁发作相同
(一)复发性抑郁障碍一般标准
1.既往曾有至少一次抑郁发作,可为轻度、中度或重度,持续至少两周,与本次发作之间至少有2个月的时间无任何明显的情感障碍
2.既往从来没有符合轻躁狂或躁狂发作标准的发作
3.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致
(二)复发性抑郁障碍亚型根据目前发作状态可再分为
①复发性抑郁障碍,目前为轻度发作(F
30.0);
②复发性抑郁障碍,目前为中度发作(F
30.1);
③复发性抑郁障碍,目前为不伴精神病性症状的重度发作(F
30.2);
④复发性抑郁障碍,目前为伴精神病性症状的重度发作(F
30.3);
⑤复发性抑郁障碍,目前为缓解状态(F
30.4)DSM-IV中抑郁症的诊断标准A、在连续两周的时间里,病人表现出下列九个症状中的五个以上这些症状必须是病人以前没有的、或者极轻的并且至少包括症状
(1)和
(2)中的一个
1.每天的大部分时间心情抑郁,或者是由病人自我报告(例如,感到伤心,心理空空的),或者是通过旁人的观察(例如,暗暗流泪)注意:在儿童和青少年中,可以表现为易激惹,而不是明显的心情抑郁
2.在每天大部分时间,对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去了兴趣或者通过病人自我报告,或者通过旁人的观察
3.体重显著减轻或增加(正常体重的5%),食欲显著降低或增加注意:在儿童中,考虑缺乏正常的体重增加4,每天失眠或者睡眠过多
5.每天精神运动亢进或减少(不止是自我主观感觉到的坐立不安或者不想动,旁人都可以观察得到)
6.每天感到疲劳,缺乏精力
7.每天感到自己没有价值,或者自罪自贬(可能出现妄想)这不仅是普通的自责,或只是对自己的抑郁感到丢脸
8.每天注意力和思考能力下降,做决定时犹豫不决(自我报告或者是旁人的观察)
9.常常想到死(不只是惧怕死亡),或者常常有自杀的念头但没有具体的计划,或者是有自杀的具体计划,甚至有自杀行为B、排除双向燥郁C、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响D、上述症状不是由于药物的生理作用(例如,服药、吸毒、酗酒)或者躯体疾病所引起(例如,甲状腺分泌降低)E、上述症状不能仅仅由丧失亲友等应激事件来解释(如果有丧失亲友的事件发生,那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在,而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损、病态的自罪自责,自杀观念,精神症状,或精神运动迟滞
一、鉴别诊断抑郁发作的鉴别
1.躯体疾病不少躯体疾病可伴发或导致抑郁性障碍此时抑郁与躯体状况之间的关系可以是
①躯体疾病是抑郁障碍的直接原因,即作为抑郁发生的生物学原因,如内分泌疾病所致的情感变化;
②躯体疾病是抑郁障碍发生的诱因,即躯体疾病作为情感障碍的心理学因素存在;
③躯体疾病与抑郁障碍伴发,没有直接的因果关系,即使在这种情况下,两种状态之间仍然具有相互促进的作用;
④抑郁障碍是躯体情况的直接原因,如抑郁所伴随的躯体症状此时的躯体疾病诊断可能是误诊鉴别诊断实际上就是将这几种情况一一区分这种区分显然不可能在所有患者身上一一达成但仍有些原则可供参考由于这些患者主要首诊于综合医院,出于安全考虑,医生均会首先考虑除外明显的躯体疾病完善的病史追问,详细的躯体、神经系统检查,辅以常规的血、尿化验可提供重要证据应注意尽量减少特殊检查,因为这可能加重患者的心理负担,导致情绪的进一步低落和焦躁由此可以除外或确立第四种情况但即使躯体疾病的诊断成立,仍不能就此人为患者的情绪低落完全是由于躯体疾病所致而不予积极干预,因为还存在着第二种和第三种情况即使是第一种情况,采用抗抑郁治疗仍可能有一定效果,因此积极的干预仍属必要
2.神经系统疾病最常导致抑郁的神经系统疾病包括帕金森病、痴呆性疾病、癫痫、脑血管病和肿瘤其中帕金森病患者中抑郁症状出现率达50%-75%,其抑郁症状多不于躯体疾病的所致残疾程度、患者年龄或病程成比例,但与神经心理学评估结果相关这类患者采用抗抑郁药物或电抽搐治疗有效颍叶癫痫所表现的病理性心境恶劣也常可类似抑郁发作,尤其当癫痫病灶位于右侧大脑时,应注意鉴别
3.痴呆抑郁症,尤其是发生于老年的抑郁症有时可能伴随有明显的认知功能改变,类似于痴呆,称为假性痴呆此时发病较急,而非阿尔茨海默病的缓慢起病,临床表现有一定的求治要求和自知力,有时会出现自我责备,临床表现可能具有晨重夜轻的昼夜变化在进行心理测试时,抑郁症患者多不愿回答问题,二尺待患者则会尽可能的编造抗抑郁治疗会在短期内缓解抑郁情绪并改善认知功能可资鉴别
4.其他精神障碍不少精神障碍均可伴有抑郁症状,在鉴别诊断中应予以考虑其中包括其它情感障碍(双相障碍、心境恶劣障碍、环性情感障碍等),其他精神障碍(物质依赖、精神病性障碍、进食障碍、适应障碍、躯体形式障碍、焦虑障碍、神经衰弱等)对于其他情感障碍鉴别主要应根据各自的诊断标准,按照现有症状、病史和病程特点进行归类
5.双相抑郁与单相抑郁的鉴别诊断明确区分单相抑郁(即反复发作抑郁症)和双相抑郁具有重要的实践意义因为,若诊断。