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文本内容:
(样本)编号:郑州市工伤认定申请表、单位申报填写单位全称并加盖公章1申请人:、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名2受伤害职工工伤职工姓名,_人.一入—、单位申报的填写“劳动关系”1申用人与受伤舍职工、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等52人联系地址.、单位申报的填写单位实际通信地址1,、个人申报的填写职工家属的通信地址
2.人联系电、单位申报的填写经办人移动电话1〃、、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话2日期先空着不要填写,材料准备齐全到窗口申请时,根据日期:工作人员要求填写郑州市人力资源和社会保障局制职工姓名恭三性别出生日期198565男年月日身份证号码联系电话(受伤职工手机号)315河南省郑州市伏牛路号,小家庭地址邮政编码4500AX区工作单位河南省天河制药驾限公司联系电话(单位经办人员手机号)单位地址29邮政编码4500JOC郑州市惠矫区天河路号职业、工种或工装瓶工参加工作时间2010年9月作岗位20135191420年月日时分,天河事故时间、地点诊断时间2013519制药有限公司总装车间,操作装瓶机时不愎被年月日及主要原因机耨挤伤右手拇指受伤害部位右手拇指职业病名称(非职业不填)接触职业病危接触职业病危(非职业不填)(非职业不填)LLi[上害时间苦•冈位受伤具体情况不同,此经过仅供参考201305191420xmx oxxx年月日时分左右,张三尢时不慎被机器挤伤右手拇指之后伤害经过简述(可附页)12083拨打了急救电话,被送运医院救治诊断为:外方说明、如果先后去了多个医院,详细经过及诊断都要1w主林与/A zEo、诊断结论必须与医院诊断证明书上的诊断意见(或初步诊断)2完全一致受伤害职工或近亲属、工会组织意见:必须工伤职工本人签字或家属签字,单位不得申请右手拇指部伍工伤认定代签,并按指印上面部位(例如“右手拇指”)必须与诊断签字证明书一致,不得随意改变说法年月日XXXX XXXX用人单位意见:晴况属实,同意申报工伤认定经办人签字张XX(公章)年月日XXXX XXXX社会保险行政部门审查资料和受理经办人签字:意见负责人签字:备注:。