文本内容:
乡卫生院XX入院谈话记录姓名XX性别X年龄XX岁床号XX床科别内科住院号XXX尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人患者因“发现血压升高8年余伴头痛1天,于20XX年XX月XX日我院住院治疗根据初步相关检查,患者目前病情如下体温
36.0℃,脉搏52次/分,呼吸17次/min,BP130/80mmHg体重
40.5kg精神稍差,发育正常,营养中等,自动体位,步入病房,查体合作,对答切题,皮肤无皮疹、出血点全身浅表淋巴结不肿大双外耳道无溢脓、溢液双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,额纹、鼻唇沟无明显变化,口角无歪斜咽部无充血,两侧扁桃腺无肿大,颈软,甲状腺不肿大,气管居中胸廓呈圆桶状,对称两肺呼吸动度无受限,呼吸正常,两肺语颤无增强,双肺未闻及干湿性罗音心前区不隆起,心界不扩大,心率52次/min,节律齐,未闻及病理性杂音腹平软,无包块,无反跳痛,肝脾未及,无移动性浊音,肠鸣正常脊柱及四肢无畸形,肢端尚暖生理反射存在,病理反射未引出肛门外生殖器未检初步诊断
1、脑梗塞
2、原发性高血压
3、鼻窦炎治疗建议和替代医疗方案
1、内科护理常规,n级护理
2、清淡饮食
3、活血化瘀、营养脑细胞
4、对症、支持治疗
5、完善相关检查
6、根据患者病情,除上述治疗方案,还可以选择转上级医院治疗治疗潜在风险
1、可能再发性脑梗
2、可能脑出血
3、可能脑栓塞
4、可能出现药物过敏、输液反应患者知情选择医生已经告知我将要进行的治疗方式和治疗期间可能发生的并发症和风险及其他治疗方法,并且向我解答了关于此次治疗的相关问题我已理解上述风险,经慎重考虑,我同意进行治疗,并自愿承担一切风险我同意在操作中授权医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整我并未得到治疗百分之百成功的许诺我已如实向医生告知我的病情,如因隐瞒病史导致的不利后果由我自行承担患者/近亲属/授权委托人签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式和治疗期间可能发生的并发症和风险及其他治疗方法,并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名XX签名日期年月日。