药械代表、医药生产经营企业销售从业人员登记备案信息表

药械代表、医药生产经营企业销售从业人员登记备案信息表备案号NO.姓名性别身份证号码学历专业照片电话联系方式邮箱地址所代表的药品上市许可持有人名称单位盖章统一社会信用代码合同（授权）起始日期合同（授权）终止日期授权类别或品种主要活动科室药械代表对信息本单位（或个人）保证上述内容不存在任何虚假情况，并对上述内容的真实性、准确性承担全部责任（手写）真实性的声明代表签名填表时间年月日填表说明

1.请把此表要求的内容，照片填充完整并打印出来盖章，盖章的纸质版、身份证复印件与授权书原件、营业执照扫描成PDF文件，以企业名称+姓名命名PDF文件PDF文件一式两份，发送至纪检监察室、相关科室（药学部、器械科）进行双备案

2.备案材料发送至指定邮箱，不接收纸质版材料

3.“备案号”不用填写

4.纪检监察室邮箱药学部邮箱器械科邮箱。