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临床试验立项审查申请表临床试验项目名称申办者信息单位名称联系人电话及Email CRO信息(如适用)单位名称联系人电话及Email专业科室负主要研承担科室责人究者□化学药品______口I期口11期口111期药物□生物制品□W期□其他______临床试验分类及□其他__________分期EJ第二类器械3第三类(是否在需CFDA审批目录内口是口否)试齐J第二类口第三类ENMPA批件号(如适用)试验方案及版本号版本号日期年月日知情同意书及版本号版本号日期年月日□是,组长单位________________是否为多中心试验口否项目总计划例数/本中心计______例/_____例划例数申办者/CRO签章日期年月日主要研究者签名日期年月日专业科室负责人签名日期年月日。