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实验与实践创新教育中心实验室开放使用申请表申请人(仅限教工)学科专业使用房间号联系电话使用时间年月日——年月日进入实验室课题组成员人员类别(教工/本是否经过安序号姓名科生/硕士生/博士所属单位专业联系电话全培训生)12345课题名称研究方向实验内容及过程简要描述实验过程是否存在失火或爆炸风险?是()否()如是,请填写处置措施实验过程中其它主要危险源及风险分析主要危险源包括危化品、病原微生物、实验有无突发情况处序号动物、压力容器、高低温设备、已采取的控制和防护措施理预案高转速设备、辐射、机械设备等123本人对本课题中存在的安全风险进行了全面评估,保证填写内容真实、准确、完整;同时已对共同参与实验的师生进行了专门安全培训;在学生实验期间,本人全程参与指导;保证课题组成员严格遵守学校、中心及实验室安全管理规定(中心有权对不遵守者停止借用实验室),严禁使用违规操作,凡有损坏仪器设备者按学校及中心的相关规定赔偿,凡引发安全事故者承担一切责任人员承成员签字申请人签字诺年月日年月日负责人意见实验室安全实验室负责人签字安全员签字员及年月日年月日负责在确保安全风险评估准确、人员培训及安全防护等到位的前提下同意使用人意见实验心与实践负责人签名(公章)创新教年月日育中备注本表一式三份,申请者、实验室安全员和中心各执一份。