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学生健康档案表父亲联系姓名性别学姓名电话生母亲联系基姓名班级民族电话本出生其他联联系资系人电话年月料家庭是否是否住址走读留守
一、你现在的身体状况如何?请在“口”内打口健康口重大疾病口重大伤害□特殊疾病的疾病类别发生时间目前状况子□心脏病口肾病口糖尿病口癫痫口脑在炎口高血压曾□贫血口白血病口血友病下□精神疾病口甲亢口输血史学病口仍治疗中□结核病口胃溃疡口哮喘病______年—月―日生中口己痊愈在□肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)健丁请口其它一请注明疾病名称康打“史内二你□手术史口仍治疗中孩_____年一月―日手祢_____________________口己痊愈现或□药物或食物过敏史___________________有□过敏药物及食物名称______________________列症□残障者请注明部位及级别____________________________学生个人需注意事项家长结合医嘱须提醒孩子注意事项学生签字年月日家长签字年月日班主任须提醒学生在校应注意事项年级部意见班主任签字年月日年级主任签字年月日请学生、家长如实填写,如隐瞒不报,后果自负!VO。