还剩1页未读,继续阅读
文本内容:
姓名:性别:年龄:请身份证件类型L居民身份证口
2.其它口近期一寸鉴证件号码□□口□□口□□口□□口□□口□□口定免冠彩色人联系电话(手机)(固话)照片员信联系地址息.邮编□□口□□口是否参加西藏自治区城镇职工基本养老保险
1.是口
1.提前退休口
2.供养亲属劳动能力鉴定口
3.其它口申请鉴定类型
1.初次鉴定口
2.再次鉴定口
3.复查鉴定口
4.委托鉴定口申请鉴定疾病(最多填写3种主要疾病):病伤发生时间:诊治医疗机构:L医疗机构诊断结论:瞰自治区m咽就鉴^申福
2.病伤诊治过程简述(包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和用药情况,可附页)申报事项确认请定员人签字见意申年..月日鉴人本人位盖章见用年月..日单意备注注意事项
一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定,应提交以下材料基础资料
(1)申请劳动能力鉴定职工本人填写《西藏自治区非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》1张;
(2)申请劳动能力鉴定职工本人书面申请(申请内容应包括发病时间、在两家以上医疗卫生机构就诊时间及诊断病情、近期治疗以及诊断情况等内容);
(3)申请劳动能力鉴定职工的居民身份证或其他有效身份证明原件和复印件1份(审核后原件退回);
(4)两家以上医疗卫生机构(其中至少有一家应具备三级甲等医院资质)出具的自相关疾病确诊以来的各类检查、检验、X光片、CT片或MRI、B超清单、化验报告等完整病例资料(住院病历资料应包括住院首页、出院证明、病程记录,手术记录等有关资料);除精神类疾病和恶性肿瘤外,其他各类疾病需提供一年以上的连续就医记录
(5)申请劳动能力鉴定职工所在单位确认病情属实的需提供在单位进行公示的红头证明文件以及相关图片资料(公示时间不得少于5个工作日);
(6)申请劳动能力鉴定职工所在单位党委(党组)会议研究后确认病情属实且公示期满无异议的,以所在单位党委(党组)正式文件以及党组会议纪要一并报所在地劳动能力鉴定委员会办公室
(7)根据申请劳动能力鉴定职工所在单位正式文件,其上级主管部门确认事实无误的,以主管部门党委(党组)正式文件以及党组会议纪要一并报所在地劳动能力鉴定委员会办公室
(8)劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他材料
(9)凡出具虚假病情证明和相关医学资料的,严格追究当事人及有关责任人员的法律责任,通报所在单位严肃处理
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目,请在口内打J选择
三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章
五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整注以上资料如有不齐,劳动能力鉴定委员会办公室不予受理其劳动能力鉴定申请。