泰州市“凤城英才计划”青年科技人才托举工程资助培养项目申报表

泰州市“凤城英才计划“青年科技人才托举工程资助培养项目申报表姓名___________________________________一级学科________________________________研究方向所在单位________________________________推荐单位________________________________中共泰州市委人才工作领导小组办公室泰州市科学技术协会年月20233填表说明姓名填写申报人姓名

1..工作单位填写申报人人事关系所在单位，应为法人单位

2.专业技术职务应填写具体的职务，如“副教授”“副研3究员”“副主任医师”“讲师”等，请勿填写“副高”“中级”等.一级学科、二级学科、研究方向、申报类别请根据所从事4的科研活动认真填写，评审时将按申报类别、学科、研究方向进行编组.工作单位及行政职务属于内设机构职务的应填写具体部5门.声明由申报人对全部附件材料审查后签字

6.工作单位意见由申报人人事关系所在单位填写，加盖单7位公章意见中应明确写出是否同意推荐申报人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应同时签署意见并盖章.推荐单位意见须由负责人签字并加盖单位公章，意见中8应明确写出是否同意推荐

一、个人信息姓名性另U照片出生年月民族学历学位出生地政治面貌身份证号一级学科二级学科研究方向专业技术职务申报类别□自然科学研究口工程技术开发口农业科学口医学科•学口科学成果转化推广口其他□政府机关口高等院校口科研院所口其他事业单位单位性质□国有企业口民营企业□外资企业□其他是否入选过市级以上人才计划（项目）口是口否手机电子邮箱通信地址

二、主要学历（从大专或大学填起）起止年月校（院）及系名称专业学位

三、工作经历起止年月工作单位职务、职称

四、主要获奖情况（不超过项）6序号获奖时间奖项名称奖励等级（排名）123456

五、代表性论文、专利、专著情况（请列出有代表性的公开发表、出版的论文、专著，以及发明专利等信息论文须注明论文名称、发表刊物名称、发表日期、刊物影响因子等信息；专著须注明专著名称、出版单位、出版年份等信息总数不超过8篇/本）

六、从事科研情况（重点填写在研的科研项目情况，不超过1000字）

七、资助培养期内个人计划与预期目标（包括拟开展科学技术研究计划安排、实施进度、阶段性科技成果和经济社会效益以及预期目标,限800字）本人对以上全部内容进行了审查，对其客观性和真实性负责声申请人签名明年月日

八、项目计划进度及阶段目标实施阶段目标内容时间跨度第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段

九、经费支出预算序号支出内容金额（万元）测算说明12345

十、推荐、评审、审批意见（由申报人人事关系所在单位对申报人政治表现、廉洁自律、道德品行、学术科研成就和发展潜力等方面出具意见，对《申报表》及附件材料的真实性进行审核，并注明该项研究工作是否涉密，限100字以内）工作（盖章）单位意见年月日（填写对申报人的德才评价及资助培养建议，限100字以内）推荐单位意见负责人签字（盖章）年月日市委市科协人才办审批审批意见意见（盖（盖章）章）年月日年月日。