文本内容:
附件、申请书示范文本2医疗机构制剂调剂使用申请表受理号:071839受理日期年月日:20060701制剂名称辛吠合剂剂型合剂规格10ml有效期2年质量标准X X XXX批号批准文号H申请理由本地发生群体性食物中毒事件使用范围本医院急诊科调剂数量瓶使用期限至年月日100000801调出方调入方医疗机构单位名称北海市中医院XXXXXXXXXX医疗机构地址北海市新建路3匕河池市春路11号制剂配制单位名称广西壮族自治区人民医院制剂室—--——------——---制剂配制地址广西壮族自治区人民医院制剂室-----------------------------《医疗机构制剂许可证》(或《药品生产桂F0911--------------------------质量管理规范》认证证书)编号黄燕
八、、联系人何平联系电话李凯诗杨辉法人代表(签字及公章)(签字及公章)日期年05月09日日期年05月09日调出方所在地市级食同意品药品监督管理(签字及公章)局意见*日期2006年05月13日*突发事件或者临床急需而市场没有供应时,跨辖区的医疗机构间调剂制剂的,须经调出方所在地市级食品药品监督管理局出具意见。