文本内容:
留守儿童摸排登记表姓名性别身份证号码户籍性家庭住质址健康—一般或较弱—慢性病_______________重病—身体情残疾—其他—未说明情况—况学龄前—幼儿园—小学—初中―学业状高中___中职及以上____其他__________况学校名称及地址____________________________________________监护类监护情况一般—监护情况良好—型监护情况不到位—遭受监护人遗弃—遭受监护人精神暴力—监护不遭受监护人性侵—遭受监护人胁迫、诱骗利用非法牟利—当情形遭受意外伤害—其他情形—建档立卡贫困户—低保—特困供养—临时救助—医疗救助_住房救救助措助__________困难残疾人生活补助______________________施重度残疾人护理补贴—孤儿津贴—其他—轻微设法—吸毒―酗酒―流浪乞讨—其他—其他特殊情况父母信息父亲姓名身份证号码务工地点、单位(工种)及电话被执行其他限制人身自由的措施_____死亡______失踪______特殊情况重病_____重残_______失联______服刑在押_______强制隔离戒毒_____其他______健康_____一般或较弱—慢性病_________重病______健康状况残疾_____未说明情况_______其他______外出打工_____种植养殖________政府救济_______家庭经济来源亲朋接济_____其他________母亲姓名身份证号码务工地点、单位(工种)及电话被执行其他限制人身自由的措施—死亡—失踪—重病重残失联特殊情况__________服刑在押―强制隔离戒毒其他.健康_____一般或较弱________慢性病_______重病________健康状况残疾_____未说明情况________其他_______外出打工_____种植养殖______政府救济_______家庭经济来源亲朋接济_____其他_______委托监护(照料)人信息姓名身份证号码委托照料原因与儿童关系联系电话健康状况健康—一般或较弱—慢性病—重病—重残—残疾—未说明情况—其他—此表一式份,乡镇存份、村(居)或学校各存份211。