竣工验收阶段联合验收申请表房建工程

编号:竣工验收阶段联合验收申请表（房建工程）建设单位（公章）法定代表人填表日期龙岩市住房和城乡建设局制工程名称项目代码建设单位统一社会信用代码法定代表人、电话证件号码经办人、电话证件号码建设单位地址项目地点合同开工日期合同竣工日期合同价格（万元）栋数建设工程质量监督机使用性质构消防设计备案凭证备案日期文号口住宅工程口公共建筑口工业口新建口扩建口改建（口工程性质建筑口道路工程口桥涵工程口项目类别装修口建筑保温口改变其它用途）建设工程规划许可证施工许可证编号编号建设工程竣工规划条件核实（含土地核验）情况规划用地红线面积（nV）土地出让（划拨）面积（nf）土地核验角点坐标建、构筑物的满外尺寸、总平是否符合验线要求，主要是符是否超出土地红线、建筑控制线位置面布局间距（米）是否符合验线要求退让距离（米）是否符合验线要求（重点表述退让用地、周边距离道路红线距离）出入口等位置是否符合控规图、规划条件附图或经审定的总平面图要求总建筑面积（m）地上其中地下技术指标总计容建筑面积（nT）商业其中地上办公住宅地上其中配套技术地下地下室作为经营性用途时填写指标不计容建筑面积（itf）其中地上地下建筑层数绿地面积（而）绿地率（%）建筑密度（％）容积率停车泊位地上（备注公地下（备注公（备注公共车位数量）共车位数量）共车位数量）建筑高度（米）栋数建筑单体层高（米）立面效果物业管理用房建筑面积位置（m2）社区服务用房建筑面积位置配套开闭所等设备用房建筑面位置积（nf）工程停车场（库）建筑面积（m2）位置其他出具人防工程质量监督报告批准建设人防工程总建筑面积竣工验收人防工程（m2）总建筑面积（nf）其中一个坡道式主要人防工程出地面口部树量（个）出入口部防护类别防护单元数量人防电站个数平时停车总数施工图防护专项审查单位审查文件批准文号人防主管部门行政许可（防空地下室行政审批或单建式人防工程开工报告批文）批准文号人防主管部门行政许可批准竣工验收日期日期主要人防防护（化）设备防护密闭门型号和数量密闭门型号和数量防爆活门型号和数量油网除尘器型号和数量自动排气活门型号和数量人防风机型号和数量过滤吸收器型号和数量密闭阀门型号和数量人防工程各防护单兀具体情况（表格不够可自行增加）报批建筑面积竣工建筑面抗力等级防护单位1（m2）积（而）平时功能战时功能出入口数量报批建筑面积竣工建筑面抗力等级防护单元2（m2）积（m2）平时功能战时功能出入口数量从业主要注册人员姓单位名称资质等级及证书号联系人联系电话名设计单位施工单位防护设备生产安装单位防化设备生产安装单位监理单位施工单位意见（公章）单位（项目）负责人年月日竣工验收意见设计单位意见（公章）单位（项目）负责人年月日监理单位意见（公章）单位（项目）负责人年月日竣工验收意见建设单位意见（公章）单位（项目）负责人年月日人防工程质量监督机构出具的《人防工程竣工验收资料收件单》编号人防质监备案（）第号审核日期《建设工程消防设计审查意见书》文号法定代表人/项目负责单位类别单位名称资质等级联系人联系电话人施工单位勘察单位设计单位监理单位消防技术服务机构层数建筑面积（itf）单体建筑耐火等建筑高度占地面积结构类型名称级（m）（rtf）地上地下地上地下储罐设置位置总容量（相）浮顶罐（口外口内）口固定顶罐口卧式罐设置型式球形罐（口液体口气体）可燃气体储罐（口干式口湿式）口其他口地上口半地下储存形式储存物质名称口地下堆场储存物质名称材料类别□A QB1QB2保温层数口建筑保温使用性质原有用途口顶棚口墙面口地面口隔断装修部位口固定家具口装饰织物口其他口装修工程装修面积装修层数使用性质原有用途消防竣工验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况口建筑类别口室内消火栓系统口总平面布局口自动喷水灭火系统口平面布置口其他灭火设施口消防水源口防烟排烟系统口消防电源口安全疏散口装修防火口防烟分区口建筑保温口消防电梯口防火分区口防爆口室外消火栓系统口灭火器同时提交的材料□V

1.工程竣工验收报告；□V

2.有关消防设施的工程竣工图纸，数量壹份（大写）；□V

3.消防产品质量合格证明文件；□V

4.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量壹份（大写）；□V

5.消防设施检测合格证明文件建筑消防设施检测报告（报告编号XXXXXX）/消防设施调试开通报告□V

6.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；□V

7.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；□V

8.其他法律、行政法规规定的材料（涉及消防内容的监理评估报告、建设工程消防设计审核意见书、未设计外保温材料的应提供建设单位、设计单位、施工单位、监理单位盖章确认的证明材料；委托授权办理的应提供建设单位委托书及报件人身份证复印件；并出示上述资料原件进行核对）其他需要说明的情况

一、建设工程基本情况该工程东临XX大厦，最小间距15m；北邻XXX商场（多层建筑），最小间距20m；西邻XXX路；南邻XXXX路，设有环形消防车道该工程地上5层，建筑高度XXm,总建筑面积XXX而1层值班室、消防控制室、商场等；2-5层商场、办公室等；属一类高层民用建筑填报信息属实,参建各方确认:设计单位确认:（设计单位印章）年月日施工单位确认:（施工单位印章）年月日监理单位确认:（监理单位印章）年月日消防技术服务机构确认:（消防技术服务机构印章）年月日建设单位确认:（建设单位印章）年月日。